甲氨蝶呤治疗系统性硬皮病的Meta分析

邓婉莹 ，王晓敏 ，张佳林 ，邱路萍 ，黄嘉祺 ，齐庆

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广州 510405）

系统性硬皮病（Systemic sclerosis，SSc）是一种全身性的自身免疫性结缔组织病。其发病原因尚不明确，可能包括：自身免疫、血管内皮功能障碍、组织纤维化异常等病理生理过程[1-2]；临床表现为皮肤内脏纤维化、微血管系统改变等特征[3]，常累及心、肺及消化道等重要器官。SSc的死亡率高于其他风湿性疾病，特别是在弥漫性皮肤系统性硬皮病患者中，患者不良结局与死亡风险增加[4]。现阶段并无特效药和满意的治疗方法[5]，慢性疼痛、器官功能障碍长期困扰SSc患者，生活质量下降。

甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）是最早应用临床并取得成功的抗叶酸制剂，自20世纪50年代以来，已广泛用于多种炎症性疾病及自身免疫性疾病的治疗中，并具有良好疗效[6]。MTX竞争性地抑制二氢叶酸还原酶，致胸苷酸受体和DNA合成受损，可通过免疫调节作用抑制多种促炎细胞因子，包括TNF、IL-1、IL-6等，同时可抑制抗原诱导的T细胞活化，减少T细胞增殖，发挥免疫抑制及抗炎效应扭转纤维化进程[7-9]。目前，国内外关于MTX治疗SSc的研究，由于样本量及检验效能的限制，尚缺乏相应的系统评价。因此，本研究通过对已发表的MTX治疗系统性硬皮病的RCT与队列研究，采用Meta分析方法对探讨甲氨蝶呤的有效性和安全性，为系统型硬皮病临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 检索甲氨蝶呤治疗系统性硬皮病的随机对照试验或队列研究，限中文和英文文献。病例均符合系统性硬皮病的诊断标准：年龄＞18岁，性别不限，满足American College of Rheumatology系统性硬皮病标准[10]。无甲氨蝶呤治疗的禁忌症。干预措施：治疗组予甲氨蝶呤治疗，对照组用非甲氨蝶呤药物治疗。结局指标：改良Rodnan评分（Modified Rodnan skin score，mRSS）、一氧化碳弥散量（Diffusing capacity of carbon monoxide，DLco）、健康评估问卷-残疾指数量表（Healthassessment questionnaire disability index，HAQ-DI）以及双手握力。凡采用上述1项或多项结局指标的研究均纳入。

1.2 排除标准 ①无法提取全文、数据的研究；②排除信件、病例报导、综述类和动物研究；③未报告本次系统评价所关注结局数据的文献；④重复发表的文章；⑤非中文或英文研究。

1.3 检索资料 计算机搜索Embase,Cochrane Central Register of Controlled Trails，PubMed，万方数据库和中国期刊全文数据库（CNKI）。检索文献时间为1968年1月—2017年6月，并追踪纳入文献、相关研究的参考文献。中文检索词：“甲氨蝶呤”或“氨甲蝶呤”或“氨甲基叶酸”；“硬皮病”或“系统性硬皮病”或“皮肤硬化”。英文检索词：‘Scleroderma，Systemic’OR ‘Systemic Sclerosis’OR‘Sclerosis,Systemic’ OR ‘Systemic Scleroderma’ and‘Methotrexate’OR‘Methotrexate,（D）-Isomer’OR‘Methotrexate, （DL）-Isomer’OR ‘Mexate’OR‘Methotrexate Sodium’OR ‘Sodium,Methotrexate’OR ‘Methotrexate,Sodium Salt’OR‘Methotrexate,Disodium Salt’ OR ‘Methotrexate Hydrate’ OR‘Hydrate,Methotrexate’OR‘Methotrexate,Dicesium Salt’OR ‘Dicesium Salt Methotrexate’。以 PubMed为例，其具体检索策略见图1。

图1 PubMed检索策略

1.4 文献筛选与质量评价 由2名研究员独立阅读文献，进行筛选，交叉核对，有分歧时双方讨论，由第3位研究员进行仲裁。研究根据牛津英国循证医学中心进行评估。随机对照试验（RCT）按照Cochrane手册的偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险。队列研究按照纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale）进行质量评价[11]。其中包括3个因素：研究对象的选择，研究组的可比性和结果的测量。除RCT外，每项研究分配0～9分（分值由星号表示）。6颗或更多星号的RCT和观察研究被认为是高质量。

1.5 统计学分析 对纳入的研究所提取的数据使用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行统计分析[12-13]。连续变量采用均数差（MD）作为效应量，以95%置信区间（95%CI），检验水准为α=0.05。如果纳入的研究通过异质性检验，则进行Meta分析[14]。纳入的研究其异质性采用χ2检验，若纳入的研究间存在异质性时则进行亚组分析或敏感性分析。当P＞0.05和Ι2＜50%时，采用固定效应模型，当P＜0.05和Ι2＞50%时，采用随机效应模型。若临床异质性大和不可合并的研究结果，则进行描述性分析。

2 结果

通过全面的检索，检索收集相关文献297篇。其中64篇重复。210篇经过阅读标题及摘要后剔除，其中包括91篇与主题不符，70篇综述，49篇病例报道。阅读全文23篇后，19篇剔除，原因为12篇干预措施与纳入标准不符，1篇数据重复，2篇数据不完整，最终纳入4篇文献。见图2。

2.1 纳入文献的特征 纳入文献的一般情况包括国家、年龄、研究类型、性别、年龄、用药情况等，具体见表1。最终共4篇文献满足纳入标准及排除标准，纳入荟萃分析。其中3篇为RCT，1篇为队列研究。第1篇[15]及第2篇[16]RCT对照组均为安慰剂，第3篇[17]RCT以雷帕霉素作对照，第4篇[18]为队列研究，以非免疫抑制剂作为对照组。共238例患者，治疗组126例，对照组112例。所纳入的RCTs，2篇为随机对照双盲研究，1篇为随机对照单盲研究，1篇队列研究为前瞻性多中心的队列研究。4篇文献基线可比性良好，见表1。

图2 献筛选流程

表1 纳入文献基本资料

2.2 纳入研究的方法学质量评价 纳入RCTs质量评价及风险评估见图3，队列研究质量评价见表2。4篇文献均为较高质量研究。3项[15-17]研究描述了具体的随机方法，并且均提及盲法，其中2篇[15-16]为双盲随机对照试验，1篇[17]为单盲随机对照试验。1篇队列研究[18]为前瞻性队列研究。纳入文献数据基本完整，3篇[16-18]报道了药物不良反应。

图3 .纳入文献质量评价及风险评估图

表2 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文献质量评价量表

2.3 Meta分析结果

2.3.1 改良Rodnan皮肤评分（mRSS） 共有4篇文献[15-18]报道2组患者皮肤评分。患者总数212例，异质性检验结果表明各研究间异质性较小（χ2=0.84,df=3；P=0.84，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果示：MTX改善mRSS明显优于对照组，结果差异有统计学意义。[MD=-1.95，95%CI（-3.63，-0.27），P=0.02]，见图 4。

2.3.2 一氧化碳弥散量（DLco） 共有4篇文献[15-18]报道2组患者一氧化碳弥散量。患者总数193例，异质性检验结果表明各研究间异质性较小（χ2=5.09,df=3；P=0.17，I2=41%），固定效应模型 Meta分析结果示，2组数据在DLco上差异无统计学意义。[MD=0.02%，95%CI（-0.10，0.07），P=0.65]，见图5。

2.3.3 健康评估问卷-残疾指数量表（HAQ-DI）共有3篇文献[16-18]报道2组患者HAQ-DI。患者总数169例，异质性检验数据表明各数据结果间异质性较小（χ2=0.00，df=2；P=1，I2=0%），固定效应模型 Meta分析结果示，2组数据在HAQ-DI上差异有统计学意义。[MD=-0.20，95%CI（-0.3，-0.1），P＜0.000 1]，见图6。

2.3.4 握力（grip strength） 共有2篇文献[15-16]报道2组患者握力。患者总数79例，异质性检验数据表明各数据结果间异质性较大（χ2=0.00，df=2；P=0.87，I2=52%），随机效应模型Meta分析结果示，2组数据在握力上差异有统计学意义。[MD=16.81 mmHg，95%CI（1.48，32.13），P=0.03）。根据肢体方位不同，分为左侧和右侧握力2个亚组，右侧握力组异质性检验差异有统计学意义（χ2=1.61，df＝1；P＝0.2，I2=38%），采用随机效应模型，分析结果示：[MD=22.29 mmHg，95%CI（5.08，39.51），P＝0.01]。左侧握力组异质性检验差异无统计学意义（χ2=1.11，df＝1；P=0.29，I2=10%），采用随机效应模型，分析结果示[MD=7.92 mmHg，95%CI（-11.84，27.68），P=0.43]，见图7。

图4 2组mRSS的Meta分析（MEAN=均数；SD=标准差;IV=方差倒数权重法;Fixed=固定效应模型;CI=置信区间）

图5 2组DLco的Meta分析（MEAN=均数；SD=标准差;IV=方差倒数权重法;Fixed=固定效应模型;CI=置信区间）

图6 2组HAQ-DI的Meta分析（MEAN=均数；SD=标准差;IV=方差倒数权重法;Fixed=固定效应模型;CI=置信区间）

2.3.5 不良反应 纳入研究中，有3项研究报告了药物不良事件。Pope等[16]报告了1例因口腔溃疡退出治疗；Su等[17]报告了3例不良反应中，1例为全血细胞减少，停药后恢复正常；1例为呼吸衰竭合并心包积液，6个月退出研究，退出后3个月因感染死亡；1例为恶心呕吐，治疗6个月时退出研究，退出后4、5个月后死亡。Herrick等[18]报告了29例不良反应，未具体阐明不良反应内容。

2.3.6 敏感性分析 将固定效应模型与随机效应模型相互转换，分别评估单个研究对本次Meta分析结果的影响。其中，以改良Rodnan皮肤评分、一氧化碳弥散量、健康评估问卷-残疾指数量表作为结局指标，3项效应结果未发生明显变化，均稳定。以握力为结局指标时，剔除Van等[15]研究中左手握力后，握力合并效应结果变化为[MD=25.86 mmHg，95%CI（18.60，33.12），P＜0.000 01]，说明该研究结果的敏感性较高，结果稳健性较低，见图8。

3 讨论

甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂之一，因疗效确切、价格低廉，广泛应用在多种自身免疫性疾病。追溯MTX治疗SSc的文献中，笔者发现2篇随机对照试验[15-16]显示临床医师运用MTX与安慰剂治疗SSc，运用mRSS评估皮肤厚度改善情况，发现两者结果差异无统计学意义，但mRSS评分有下降趋势。另一篇随机对照试验比较MTX与雷帕霉素对于皮肤厚度改善情况，结果示：P=0.033，差异有统计学意义。因报道结果不完全一致，故本Meta分析系统检索了MTX治疗SSc治疗效果的文献，应用软件Revman5.3对数据进行处理分析。

本荟萃分析显示：MTX治疗SSc中，改良Rodnan皮肤评分、握力、健康评估问卷-残疾指数量表评分改善差异有统计学意义；一氧化碳弥散量无统计学意义。敏感性分析总体效应值稳定，提示结果具有可信性。

图7 2组握力的Meta分析（MEAN=均数；SD=标准差;IV=方差倒数权重法;Fixed=固定效应模型;CI=置信区间）

图8 2组握力的敏感性分析（MEAN=均数；SD=标准差;IV=方差倒数权重法;Fixed=固定效应模型;CI=置信区间）

皮肤受累是SSc的普遍特征，其特征在于皮肤增厚和硬化的程度不同。通常最早出现在手指和面部。有研究发现[19-20]，在早期弥漫性系统性硬皮病中，皮肤厚度与内脏受累程度、死亡率呈正相关。既往报道MTX对SSc皮肤厚度改善结果不一，本研究示：2组差异有统计学意义，提示MTX可显著改善SSc患者皮肤受累情况，控制病情，见图4。因为内脏受累或恶化与皮肤增厚的程度关系密切[20]，较高皮肤厚度进展率可预测内脏受累和死亡率[21]。因此，尽早、多次、长期测量mRSS，有助于评估疾病的进展和预后。

SSc肺部病变主要表现在肺纤维化，出现继发间质性肺疾病（Systemic sclerosis－interstitial lung disease，SSc-ILD），常以渐进性活动性呼吸困难、通气障碍、DLco降低等症状为主要临床表现，是SSc累及肺部的主要类型之一。SSc相关的ILD由各种组织病理学亚型组成，最常见的是非特异性间质性肺炎和常见间质性肺炎，受影响患者的预后较不伴肺部疾病的SSc患者差[22]，是系统性硬皮病患者发病和死亡的主要原因[23]。弥散功能是肺换气功能的主要组成部分，通过肺功能检测DLco评估。纳入的4项研究中均检测DLco，通过荟萃分析所示，MTX治疗SSc中，DLco变化不明显，提示MTX对于肺的弥散功能无明显改善，见图5。值得注意的是，1969年Clarysee等[24]报告MTX致ILD，部分长期、大量使用MTX的患者有发生肺弥散功能下降的风险[25]。虽然本研究未发现MTX的应用明显加重肺换气功能障碍，但建议系统型硬皮病患者中ILD高风险的 Scl-70、Th/To、U11/12等抗体阳性的患者，谨慎使用本药。MTX治疗SSc患者前，应筛查患者自身抗体并定期评估肺功能。

有2项研究涉及握力，在握力上，笔者结合左侧与右侧的握力共同行荟萃分析，发现MTX在改善握力上有良好疗效，但异质性较大（I2=52%），为此，笔者做了一项敏感性分析，发现Van等[15]研究左侧握力数据与其余数据结果差异较大，排除该项研究后I2=0%，结果具有统计学意义。分析Van等[15]一文，追溯文中提及握力测量方法，未发现不合理处。为明确异质性大的原因，尝试与作者联系后未得到回复，无法收集原始数据，不排除因数据录入产生误差。

3项研究提及健康评估问卷-残疾指数量表评分（HAQ-DI），本研究发现MTX对于HAQ-DI评分有明显改善，可提高SSc患者生活质量。HAQ-DI的改善与MTX改善患者的皮肤状态、握力密不可分。因为皮肤纤维化的改善，提高手指各中小关节的活动度，从而握力得到改善，并且对全身各关节也有所改善，最终患者生活质量得以提高。

本研究共纳入4篇研究，均为较高质量研究，共238例患者。然而，系统性硬皮病在临床上为少见病，本研究的样本量相对较小，存在一定的局限性：①纳入文献只有4篇，均为国外研究，缺少国内相关研究；②缺少大样本随机对照试验；③缺少安全性评价。

本研究结果显示，MTX治疗SSc有效，可以改善皮肤状态，握力和生活质量，但未显示可改善肺弥散功能。MTX是治疗SSc患者皮肤硬化的优选方案，疗效明确，并且具有价格低廉的优势，大大降低患者医疗成本，有较好可推广性。本次Meta分析样本量较小，日后还可进一步进行多中心、大样本、随机双盲临床试验，提供更多高质量研究，并关注ILD及自身免疫抗体与甲氨蝶呤治疗系统性硬皮病的关系，为患者精准治疗提供依据。

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