308 nm准分子激光治疗泛发型白癜风的量效关系研究

王兴，刘国艳

（1.山东省潍坊医学院，潍坊 261000；2.山东省潍坊医学院附属医院，潍坊 261000）

白癜风是一种临床常见的获得性色素脱失性疾病，具体发病机制尚不清楚。人群患病率约为0.1%～2.0%[1]，无明显性别、年龄或种族差异。现有的治疗方法多种多样，包括光疗、局部免疫调节剂、糖皮质激素、维生素D3类似物、增敏剂和二氧化碳激光磨削及手术等，其中308 nm准分子激光具有靶向性强、能量高、无全身不良反应等优点，在临床中得到广泛应用[2]。308 nm准分子激光治疗白癜风的治疗效果受多种因素的影响，比如年龄、病程、皮损形态、解剖学部位、治疗频率和持续时间等[3]，目前的研究结果缺乏一致性。笔者对308 nm准分子激光治疗泛发型白癜风的量效关系进行了研究，来探讨其治疗泛发型白癜风的最优频率，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 50例白癜风患者为2014年7月—2016年7月来我院皮肤科门诊治疗的患者，其中男11例，女 39例；年龄 4～55岁，平均（30.6±13.2）岁；病程1个月～13年，平均8年。皮损部位：面颈部19例，躯干四肢例13例，手足8例。入选标准：①符合泛发型白癜风诊断标准[4]；②同一解剖学部位有4处以上大小、形状相似的皮损；③近2个月内未接受其他系统治疗；④无紫外线照射禁忌证；⑤无严重肝、肾等系统性疾病；⑥无病毒性皮肤病；⑦非哺乳或妊娠期女性。

1.2 方法

1.2.1 仪器 本研究采用重庆德马光电技术有限公司准分子激光治疗系统，型号为XECL-308A，由XeCl二聚体产生308 nm准分子激光[5]。

1.2.2 最小红斑量测定 治疗前对每例患者进行最小红斑量（Minimal erythemal does，MED）测定，选取患者腹部的正常皮肤按仪器提供的操作模式进行检测，24 h后观察照射皮肤测得MED。

1.2.3 治疗方法 每例患者在治疗前详细告知并签署知情同意书，初始剂量选择最小红斑量的50%，即100～300 mJ/cm2，将治疗窗口紧贴白斑区进行照射。首次治疗后如果照射部位无红斑反应，以后每次增加10%～15%剂量；如果出现红斑反应，则按照以下标准调整照射剂量：皮肤红斑持续时间24～48 h者，下次治疗时维持原剂量；皮肤红斑时间48～72 h，减少10%～15%的剂量；皮肤红斑时间＞72 h或发生水疱，出现瘙痒、灼痛症状时，激光治疗应延期至症状消退后再进行，且治疗能量减少10%～15%的剂量。

1.2.4 分组 以患者自身皮损为对照，选取每例患者自身同一解剖学部位大小相似的对称或临近的4处皮损作为靶皮损，由随机数字表决定分为A、B、C、D 4组，其中A组给予上述治疗方法的308 nm准分子激光治疗1次/周，B组2次/周，C组3次/周，D组为空白对照组。

1.3 观察及随访 所有皮损每次治疗前后均详细记录其疗效、不良反应，1个月为1个疗程，拍照1次观察疗效，3个月治疗结束后进行总疗效判定，并随访3个月。

1.4 疗效判定标准 采用形态测定法和比色法，根据色素恢复程度分为6级：0级：无色素再生；1级：1%～24%色素再生；2级：25%～49%色素再生；3级：50%～74%色素再生；4级：75%～99%色素再生；5级：全部色素再生。痊愈为5级，显效为4级，好转为2+3级，无效为1级，其中≥75%色素再生例数的百分比为显效率，总有效率为≥25%色素再生例数的百分比[6]。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件，率用百分比（%）表示，计数资料采用χ2检验，显著性水平以P表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效观察 最小红斑量测定50例患者中有5例 MED 为 100 mJ/cm2，8 例为 150 mJ/cm2，18 例为200 mJ/cm2，14 例为 250 mJ/cm2，5 例为 300 mJ/cm2。儿童为 100～150 mJ/cm2，成人为 150～300 mJ/cm2。确定每例患者的MED后，初始剂量选择最小红斑量的50%开始治疗，50例患者均完成了3个月治疗，结束治疗后进行疗效评价。

2.2 治疗结果的影响因素分析

2.2.1 不同治疗频率的疗效比较 治疗3个疗程后4组不同频率的总有效率、显效率比较，差异有统计学意义（χ2=53.01、28.64，P＜0.05）；两两比较的结果显示：B组总有效率、显效率均高于A组（χ2=6.78、7.294，P＜0.05），B、C 2 组总有效率、显效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.39、0.18，P＞0.05），C 组总有效率、显效率均高于 D 组（χ2=46.65、21.95，P＜0.05）。说明3个疗程结束后C组与B组色素恢复率差异无统计学意义，疗效均为最佳。见表1。

表1 3个疗程后不同频率的疗效 例

2.2.2 不同治疗频率的不良反应比较 治疗过程中无患者因不良反应终止治疗，大多数受试者在开始治疗时有轻微发热感，少数患者治疗过程中出现烧灼感、水疱、皮肤瘙痒，治疗后有色素沉着过度，但所有不良反应经相应处理后3个月内能均能缓解并完成疗程。治疗3个疗程后4组的不良反应率比较，差异有统计学意义（χ2=23.86，P＜0.05）；两两比较的结果显示：B组不良反应率低于A组（χ2=11.96，P＜0.05），B 组不良反应率也低于 C 组（χ2=8.27，P＜0.05）。说明治疗组中B组疗效最佳，且不良反应发生率最低，为最优频率。见表2。

2.2.3 最优频率中不同部位的疗效比较 面颈部患者19例，总有效率为100.00%，显效率为68.42%；躯干四肢患者13例，总有效率为100.00%，显效率为38.46%；手足患者8例总有效率为25.00%，显效率为0。3组不同部位皮损的总有效率、显效率比较，差异有统计学意义（χ2=28.99、10.98，P＜0.05）；两两比较的结果显示：面颈部总有效率高于躯干四肢（χ2=2.33，P＜0.05），显效率比较，差异无统计学意义（χ2=2.82，P＞0.05）；躯干四肢总有效率高于手足（χ2=14.43，P＜0.05），显效率比较，差异无统计学意义（χ2=4.03，P＞0.05）；面颈部总有效率、显效率均高于手足（χ2=18.32、10.56，P＜0.05）。说明面颈部皮损的总有效率优于躯干四肢，对手足皮损的疗效最差。见表3。

表2 3个疗程后不同频率的不良反应 例

表3 最优频率中不同部位的疗效 例

3 讨论

白癜风的发病机制尚不完全清楚，目前多认为是自身免疫机制、遗传机制、氧化应激机制等多种机制的共同参与[7]。308 nm准分子激光通过诱导毛囊部神经嵴干细胞定向分化为成熟黑素细胞、抑制免疫、调节黑素细胞微环境使局部色素恢复从而明显提高了白癜风的治疗疗效[8]。Sun等[9]和Lopes等[10]研究发现308 nm准分子激光作为一种靶向治疗，可以在短时间内诱发色素沉着而不需全身暴露在紫外线中，治疗白癜风更加安全、有效。

本研究中治疗效果随治疗频率的增加而增加，2次/周与3次/周的疗效对比差异无统计学意义（P＜0.05），说明308 nm准分子激光治疗泛发型白癜风的疗效与治疗频率有关，但达到一定频率后，即使再增加，色素恢复率无明显变化，这与Hofer等[11]的研究结果一致。308 nm准分子激光的主要不良反应是治疗部位的灼热、瘙痒、红斑、水疱及大疱，尤其是在应用较高剂量时[12]，本研究中治疗频率为1次与3次的不良反应发生率均较高（26.00%、20.00%）。因此，均衡费用效益比及不良反应发生率，给予白癜风患者2次/周的308 nm准分子激光照射治疗，起效快、疗效好、不良反应发生率低、患者依从性高。

本研究中308 nm准分子激光治疗面颈部白癜风效果最优，而手足效果最差。这与国内外多数报道一致[13-14]。对于躯干四肢、手足等部位可在应用308 nm准分子激光治疗的同时联合局部外用药物以提高其疗效。

总之，由于影响疗效的因素有很多，但治疗频率和疗效的关系最为紧密，该研究为临床选择治疗频率治疗白癜风提供一些临床依据，其他影响因素仍需进一步研究和观察。

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