重度颅脑损伤并发应激性溃疡的观察与护理

施艳萍 王巨辉 王东艳 刘香杰 张玉洁 李 野

（吉林省四平市中心人民医院神经外科，吉林 四平 136000）

应激性溃疡是机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，主要表现当溃疡发展侵蚀大血管时，可引起大出血，并使原有疾病恶化。应激性溃疡是重型颅脑损伤的一种常见并发症，在临床工作中应注意观察和护理，现将体会报道如下。

1 应激性溃疡发生机制

1.1 黏膜缺血，其黏膜的缺血程度常与病变程度正相关。黏膜缺血使上皮细胞能量不足，不能产生足量的碳酸氢盐和黏液，使由黏膜上皮细胞间的紧密连接和覆盖于黏膜表面的碳酸氢盐-黏液层所组成的胃黏膜屏障遭到破坏，胃腔内的H+顺浓度差进入黏膜，而黏膜血流量的减少又不能将侵入黏膜的H+及时运走，使H+在黏膜内积聚而造成损伤。

1.2 胃腔内H+向黏膜内的反向弥散：这是应激性溃疡形成的必要条件。胃腔内H+浓度越高，黏膜病变通常越重，若将胃腔内pH维持在3.5以上，可不形成应激性溃疡。目前认为，黏膜内pH的下降程度主要取决于胃腔内H+向黏膜反向弥散的量与黏膜血流量之比。在胃黏膜血流灌注良好的情况下，反向弥散至黏膜内的过量H+可被血流中的HCO3-所中和（或）被携走，从而防止H+对细胞的损害，反之，在创伤、休克等应激状态下，胃黏膜血流量减少，即使反向弥散至黏膜内H+量不多，也将使黏膜内pH明显下降，从而造成细胞损害。

1.3 其他：尚有一些次要因素也可能参与应激性溃疡的发病，酸中毒时血流对黏膜内H+的缓冲能力低，可促进应激性溃疡的发生。胆汁逆流的胃黏膜缺血的情况下可损害黏膜的屏障功能，使黏膜通透性升高，H+反向逆流入黏膜增多等。应激溃疡若无出血或穿孔等并发症，在原发病得到控制后，通常于数天内完全愈合，不留瘢痕。

重度颅脑损伤导致的应急性溃疡是由于脑组织水肿及颅内压增高等形成强烈的应激因素，直接或间接影响下丘脑、脑干和边缘系统的功能，造成交感神经兴奋性改变，丘脑释放促肾上腺皮质激素使其增多，促使胃酸及胃蛋白酶分泌增加，同时血中儿茶酚胺浓度增加，使胃血管收缩，胃黏膜屏障受损。也可由于迷走神经过度兴奋，使乙酰胆碱大量分泌，刺激胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌增多，使胃内氢离子浓度进一步增高，并引起逆行扩散。另外胰多肽升高也可导致胃酸过度分泌。这些因素最终导致胃、十二指肠黏膜坏死、糜烂出血和溃疡，引起上消化道出血。

2 病情观察

2.1 注意观察患者的神志、面色、指甲、结膜是否苍白或发绀，皮肤的颜色及温度、末梢血液循环、有无四肢厥冷、尿量等。有无休克的发生。

2.2 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，尤其是血压的变化，是否有高血压在未用降压药的情况下血压变得正常或偏低，心率有无加快等。

2.3 应用多功能监护仪，15～30 min监测生命体征，必要时可进行中心静脉压监测，了解血容量丢失情况。

2.4 观察患者是否呕吐，呕吐物的颜色，是否为咖啡色来判断有无出血。有无误吸，是否需要气管切开等。

2.5 在入院第2天常规给予下胃管，观察胃液的颜色。留置胃管的意义：①可以观察判断出血是否停止及出血的量。②可以及时接负压引流装置，抽吸胃内容物，减轻胃的压力，减少 吸收有害物质和氮质血症的发生，减轻胃胀。③抽出胃液，降低胃内酸值，防止胃内凝血块被消化，有利于止血。④通过胃管给药。⑤为以后进食做准备。

2.6 化验检查：检查血常规，根据血红蛋白的数值来判断。当血红蛋白＜90 g/L或血细胞比容＜0.2时可断定有出血。检查急诊生化，是否有电解质及算进紊乱。做粪便隐血试验。

2.7 观察大便的情况，有无黑色柏油样便。

3 预防性治疗和护理

3.1 饮食的护理：饮食护理是综合治疗的一项重要环节，何时进食及合理进食有利于预防应激性溃疡的发生。入院后禁食水3 d，3 d后可以鼻饲全流质饮食，每次喂食前抽吸胃液，观察有无出血的发生。可以选用米汤、豆浆等碱性温凉食物，少食多餐。

3.2 积极治疗原发病，消除应激因素，预防性药物治疗。①H2受体拮抗剂的应用，如西米替丁、法莫替丁等。②抑制胃酸分泌与中和胃酸，常用的新型抑制胃酸分泌药，有质子泵阻滞剂，如奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等，每12 h一次静点，疗效比较可靠。③保护胃黏膜制剂如枸橼酸铋钾，胃乐新等。④碱性抗酸药如氢氧化铝及其复方制剂。

4 应激性溃疡出血的治疗和护理

4.1 西药胃内之血：去甲肾上腺素注射液口服用于上消化道出血，8～16 mg入冷生理盐水250 mL中，每1～2 h服用50 mL或凝血酶1000～2000单位溶于10 mL生理盐水中，每4 h胃内注入1次。

4.2 中药胃内止血：云南白药0.5 g温水化开，每6 h一次鼻饲。

4.3 胃内降温止血：将冰盐水反复胃内冲洗，通过血管遇冷收缩，血流减少而达到止血的目的。

4.4 持续微量泵入生理盐水50 mL加生长抑素3 mg。

4.5 积极补充血容量：出血量较多时，赢积极采取抗休克措施，原则是根据失液量的多少来制定护理计划，血红蛋白＜70 g/L，积极补液和输血。

4.6 应用三腔两囊管压迫止血。应用内镜治疗，胃镜下止血。

4.7 蛇毒血凝酶1单位肌内注射，0.5单位静脉注射。

4.8 采取以上方法不能止血或反复出现者，病情允许，可采取手术治疗。

4.9 在出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用质子泵抑制剂PPI，疗程为4～6周。

5 其他护理

5.1 口腔护理：由于患者禁食、鼻饲等不能有口进食，导致口腔细菌繁殖，引起感染，应加强口腔护理，每日4次，保持口腔清洁、无味，口唇涂油保护防干裂。

5.2 高热的护理：由于颅脑损伤累及到体温调节中枢发生中枢性高热，体温如果高于40 ℃，会使体内各种酶类的活性下降，造成脑代谢降低甚至停止，降温可使脑细胞耗氧量减少，降低机体代谢，有利于脑细胞的恢复，主要靠冬眠药物加物理降温，而感染所致的发热，一般来的较迟，主要靠抗生素治疗，辅以物理降温。

5.3 皮肤的护理：保持床单位清洁、干燥、平整，保持患者皮肤清洁，定时翻身，按摩骨突部位，动作要轻柔，防止拖、拉、拽患者，防止皮肤受损；骨突部位给予泡沫敷料保护或给予气垫床等。

5.4 便血的护理：如下消化道出血，大便次数频繁，每次便后应擦净肛周，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹、褥疮。

5.5 注意观察患者的意识状态等。

总之，应激性溃疡是重度颅脑损伤的常见并发症，我们除了积极治疗原发病的同时，还应注意并发症的治疗和护理，我们通过采取以上的治疗措施和护理取得了较好的治疗效果。