超声引导下经皮胃腔穿刺充气术在经皮胃造瘘术中的应用

刘 源，李 曦，王奇奇，王 科，刘 洋，肖 薇，何春水

(成都中医药大学临床医学院 成都中医药大学附属医院血管外科微创介入中心，四川 成都 610072)

经皮胃造瘘术主要用于吞咽困难、需长期肠内营养支持的患者,其引导方式主要为胃镜引导(percutaneous endoscopy gastrostomy， PEG)、透视引导(percutaneous radiologic gastrostomy， PRG)及透视联合CT引导。经皮胃造瘘术操作简单、费用低廉，已成为临床建立肠内营养通道的首选方法[1-4]；但对于食管严重狭窄、闭塞患者，因胃镜或导管不能通过梗阻段、不能用气体充盈胃腔而无法进行经皮胃造瘘术，须行全身麻醉下外科开腹造瘘术，增加手术风险和医疗费用。本研究采用超声引导下经皮细针穿刺胃腔，注入气体充盈胃腔后再行经皮造瘘管置入术，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年11月—2017年11月13例在我院接受经皮胃造瘘术患者，男9例，女4例，年龄40～61岁，中位年龄54岁。13例中，颈段食管癌7例，口咽癌3例，喉癌3例，均因食管或喉咽部严重狭窄导致胃镜或导管无法经口送入胃腔。排除标准：严重凝血障碍等禁忌证；腹壁、胃壁静脉曲张、胃腔内大量积气；穿刺通路有无法避开的肿瘤性占位病变。

1.2 方法 采用Siemens Sensation 16 CT扫描仪行腹部平扫，观察胃腔情况及肝左叶、邻近肠管等毗邻情况。而后嘱患者仰卧于Philips FD20 DSA检查床，以TCL T280型超声扫描仪，凸阵探头(频率2～6 MHz)扫查上腹部及胃腔，并确定进针路线。局部麻醉后，在超声引导下采用经皮导入套件(Cook Medical，America)内配备的22G细针穿刺进入胃腔，注入少量生理盐水予以证实后，引入0.014 in导丝在胃腔内盘曲，退出穿刺针；将4F内鞘管(去掉导入器组件的白色6F导入鞘)与金属加硬套管一起沿导丝推送入胃腔，撤出金属加硬套管。于透视下缓慢注入对比剂，证实位于胃腔、并勾画出黏膜轮廓后，经4F内鞘管注入气体以膨胀胃腔；在透视引导下采用经皮胃造瘘套件(Create Medic株式会社)行经皮胃造瘘术，具体过程见文献[5]；造瘘管置入成功后，拔出4F内鞘管。如穿刺通路上无法避开肝左叶，可直接经皮、经肝穿刺胃腔并引入4F内鞘管，但需排除肝左叶肿瘤等占位病变。术毕直接拔除内鞘管，对肝脏穿刺通道不予进一步处理。见图1。

1.3 术后处理 对经肝左叶穿刺者，于术后4～6 h和术后第1天常规复查肝脏超声，了解肝胃间隙、肝包膜下有无积液；其他患者术后第1天复查血常规。手术当天静脉应用止血药物1次，并常规予以预防性应用抗生素3～4天；术后第2天经造瘘管注入流质食物。

2 结果

术前CT示患者胃腔处于空虚状态，腔内少许积液；2例胃腔内少量积气，但不妨碍穿刺操作。超声示胃窦、胃前壁及胃腔内液体清晰可见。13例均成功实行超声引导下经皮胃腔穿刺充气术和经皮胃造瘘术，成功率100%，手术时间30.1～42.5 min，平均(35.4±4.1)min。4例经肝脏左叶穿刺胃腔，9例经腹壁直接穿刺胃腔。6例细针穿刺1次成功，4例穿刺2次，3例穿刺3～4次。4例经肝脏左叶穿刺胃腔，术后4～6 h及术后第1天复查超声，未发现肝包膜下、肝周间隙及腹腔内出血征象。13例中，3例出现穿刺点轻度疼痛，未予处理。所有患者未出现穿刺点感染、渗液情况，术后血红蛋白无明显降低，未出现穿刺道大出血、胃液外漏、腹膜炎等严重并发症。

图1患者男，45岁，喉咽癌术后复发，完全不能进食2周 A.超声引导下以22G穿刺针(短箭)经皮经肝左叶(*)穿刺胃腔，长箭示注入胃腔的生理盐水； B.超声引导下经皮细针穿刺胃腔成功后，引入0.014 in导丝，并于胃腔内盘曲； C.经4F内鞘管(箭)注入空气，以充盈胃腔(*)； D.侧位X线片示经4F内鞘管(箭)注入空气并充分膨胀胃腔后，经皮穿刺胃腔，箭头示穿刺针； E.胃腔被气体满意充盈状态下，成功经皮穿刺并引入15F胃瘘用导管(箭)

3 讨论

对于食管或咽部严重梗阻患者，纤维胃镜管径较粗，无法通过梗阻段到达胃腔行经皮胃造瘘术，此时可尝试透视引导下以导管在导丝配合下进入胃腔；但如梗阻部位较高，位于颈段食管或咽部，导丝不易通过，且反复操作易导致局部分泌物、唾液、麻醉口咽部的利多卡因胶浆误吸入气管，出现剧烈呛咳，患者无法配合而导致手术失败，同时增加吸入性肺炎风险。

食管或咽部严重梗阻患者多严重消瘦、腹壁脂肪明显减少；同时由于吞咽梗阻，气体无法到达胃腔，此时胃腔空虚，往往只有少量液体，为超声引导穿刺创造了条件。细针(22G)穿刺的特点为创伤小、出血风险低，而胃壁较厚，胃腔处于空虚状态，即使多次穿刺，也不用担心发生胃内容物外溢引起腹膜炎的风险。

对于因胃腔空虚、塌陷，肝左叶遮盖胃体部的患者，如无凝血系统异常，可直接穿刺肝左叶，并将4F内鞘管经左肝叶穿刺道送至胃腔；操作结束后可直接拔除内鞘管。因4F内鞘管相对较细，拔除后肝包膜可收缩而封闭穿刺通道，不会发生胆汁外溢、大出血等。操作前应注意排除肝左叶血管瘤、肿瘤等病变。一旦扩张鞘进入胃腔，注入气体，胃腔充分充盈、扩张后，胃体自然推开肝左叶，与腹前壁紧贴，不受其遮挡，为经皮胃穿刺置入造瘘管创造了条件。陈斐等[6]采用16G活检针对141例肝占位患者行171次肝穿刺活检，腹腔出血发生率2.1%(3/141)并认为与18G活检针相比，采用16G活检针行肝穿刺相对安全。

超声引导经皮细针穿刺胃腔时，应注意穿刺针尽量采取垂直胃壁的角度进针，若进针角度过于倾斜，穿刺针可能将胃壁推开或使胃壁塌陷，导致穿刺针进入胃腔困难；进入胃腔后，不应通过回抽胃内分泌物确认穿刺针是否位于胃腔内，可注入少许生理盐水予以证实。

本组7例未能一次穿刺成功，原因如下：①穿刺针与胃壁夹角较小，导致胃壁随针尖移动而移动，不能进入胃腔；②导丝在胃腔内盘曲不够长，推送内鞘管时带出导丝，导致内鞘管进入腹腔内。

总之，对食管和咽部完全梗阻患者，超声引导下经皮细针穿刺胃腔行经皮造瘘管置入术具有可行性，值得推广。