腹腔镜辅助经胃腔切除术治疗胃黏膜下肿瘤12例临床分析

谭伟 吴丰 陈洪流

随着检查手段特别是CT 和胃镜的普及，胃黏膜下肿瘤的发现数量越来越多，其中大部分是胃肠道间质瘤。因该类肿瘤淋巴转移率较低，局部切除是主要治疗手段，保证切缘阴性即可[1]。过去这类肿瘤需要进行开腹手术切除，随着技术的进步，手术治疗向微创的趋势发展。腹腔镜下胃部分切除较传统开腹胃切除手术可以减少术后疼痛、利于术后康复，是目前采用比较广泛的手术方式。但对于仅需要行局部切除的黏膜下肿瘤，行胃部分切除无疑也增加了手术的创伤性及功能的破坏性，特别是对于一些位置比较特殊的肿瘤，比如临近贲门部的时候，手术切除难度较大，即使内镜下操作也较为困难。而进行近端胃大部切除则有潜在的并发症及后遗症风险，与现行的微创理念及保功能理念也相违背，Ohashi[2]在1995年首先报道了经胃腔注气行胃肿瘤局部切除的手术方式，并命名为腹腔镜辅助经胃腔切除术（laparoscopic intragastric surgery，LIGS），随后在国内针对此项技术的病例报道也相继展开[3]。

本研究回顾性分析采取腹腔镜辅助经胃腔治疗的胃黏膜下肿瘤患者的临床资料，探讨腹腔镜辅助经胃腔治疗胃黏膜下肿瘤的可行性和安全性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2015年1月至2021年5月湖北民族大学附属民大医院共完成腹腔镜辅助经胃腔切除胃黏膜下肿瘤切除术12 例，其中，男性7 例，女性5 例；年龄40～75 岁；术前均行胃镜、CT 及超声胃镜检查评估肿瘤大小、部位、有无溃疡、有无转移等。其中肿瘤位于贲门附近4 例，胃底4 例，胃体3 例，胃窦1 例，2例肿瘤表面溃疡形成，余无溃疡形成，肿瘤直径1.7～5.6 cm，均未见远处转移。详细资料见表1。

表1 12 例患者手术及病理资料

1.2 手术方法

1）仰卧分腿位，主刀站患者左侧，扶镜手位于两腿中间，助手站于患者右侧。2）脐下缘切口留置5 mm trocar 为腹腔观察孔，直视下选择胃前壁相对无血管区作为胃腔观察孔及操作孔位置（图1A），采用缝合牵引线或胃镜胃腔注气协助胃腔观察孔及操作孔的建立（图1B），由左侧向右侧依次分别置入12、5、5 mm 带气囊trocar 作为胃腔内观察孔和辅助操作孔，调整带气囊trocar 位置，将胃壁固定于腹壁（图1C）。3）排除腹腔气体，经5 mm 戳卡向胃腔注入气体并维持胃腔气压8～12 mmHg，置入5 mm 镜头探查肿瘤部位（图1D），胃腔内操作孔建立完毕（图1E），超声刀、手术钳行肿瘤切除，术中保证足够切缘并防止肿瘤破碎（图1F）。4）选择内镜网篮经口或12 mm trocar 位置取出肿瘤（图1G）。5）免打结线连续缝合胃腔内创面，仔细止血（图1H）。6）再次建立腹腔气腹，采用直线切割闭合器依次闭合胃壁戳孔或手工缝合胃壁戳孔切口，手术完毕缝合腹壁切口（图1I）。

2 结果

12 例均顺利完成手术，未中转开腹手术。1 例切除肿瘤时胃壁穿孔，行胃壁楔形切除后胃腔内全层缝合关闭缺损。手术时间 为40～120 min，平均80 min；出血量为10～100 ml，平均 40 mL。术后无出血、吻合口瘘、贲门狭窄、反酸等并发症发生，术后第1～2 天拔除胃管、饮水，术后第2～3天进食流质饮食，引流管留置时间3～5 天，住院天数5～7 天。术后病理提示1 例为平滑肌瘤，余均为间质瘤，肿物直径约17～56 mm，环周切缘5～20 mm。间质瘤危险度分级：4 例为极低危，1 例为低危，5 例为中危，1 例为高危。12 例术后6～12个月行胃镜检查，见手术部位愈合良好，无溃疡及瘢痕形成，未见肿瘤复发。

3 讨论

胃黏膜下肿瘤起源于胃壁的黏膜下或固有肌层，最常见的类型是胃肠道间质瘤[4]。由于侵袭性较少，淋巴结转移罕见，肿瘤的完整切除及避免肿瘤破裂造成肿瘤播散仍然是首选的治疗方法，而通常不需要淋巴结切除术。对于这类肿瘤，通常不具有侵袭性，因此边界比较清楚，而腹腔镜可以提供良好的视野，较好地辨认肿瘤的层次，为肿瘤的完整切除、切缘阴性提供保障。内镜技术的发展让大部分胃早期病变及黏膜下肿瘤得到了较好的诊断及治疗[5]，但对于位于贲门部等特殊部位的病变，胃镜显露很困难，且操作难度大，即使行传统的胃部分切除术或腹腔镜手术，显露肿瘤及缝合创面也相对困难[6]。而胃楔形切除更适用于外生型肿瘤，对于内生型肿瘤，特别是位于贲门等特殊部位肿瘤，显露困难且容易造成贲门狭窄等并发症的发生，而为了减少局部切除术带来的相关并发症的发生，多数术者不得不选择行近端胃切除甚至全胃切除术[7]，这无疑会影响患者后期生活质量[8]。而腹腔镜胃腔内注气法手术能够提供良好的视觉化效果，降低手术的创伤，同时降低术后贲门狭窄、迷走神经损伤带来的相关并发症的发生。此种手术方式的优势最主要体现在胃贲门、胃后壁等部位不方便经内镜切除或者经腹腔切除的内生型肿瘤病例。

大部分临床医师提出在选择手术适应证时，建议选择肿瘤≤2～3 cm 的患者[9-10]，本研究选择的病例肿瘤最大直径近6 cm，取出标本时适当延长胃戳孔切口，最终顺利完成手术，避免了胃部分切除带来的更大的创伤及功能丧失。有相关报道通过此术式完成>5 cm肿瘤的病例，安全有效，无相关并发症发生[11]。对于肿瘤来源层次较深的病例，术中在游离肿瘤时容易将胃壁切穿，造成胃腔操作空间的丧失而给肿瘤切除带来不便，在本组病例中有1 例造成胃壁穿孔，但仍能在胃腔内完成手术，然后胃腔内全层内翻缝合胃壁，最终顺利完成手术，未中转行腹腔内手术。

上述研究中提示，要成功建立胃腔戳卡有一定难度，由此可能导致手术时间延长，因此开展该类手术需要术者有较娴熟的腹腔镜操作技能。本研究采用缝合牵引线来辅助建立胃腔戳孔，极大缩短了胃腔戳卡建立的难度，节约了手术时间，本组平均手术时长80 分钟，与腹腔镜胃部分切除及其他手术方式相比，无明显手术时间延长。在进行胃前壁穿刺时，需要根据病变的位置综合考虑穿刺部位，穿刺部位离肿瘤部位保留一定距离，防止距离过近操作不便，两穿刺孔之间保证一定距离，建议两孔距离3 cm 以上，以防产生“筷子效益”，给操作带来不便。有研究提出，胃腔穿刺注气可能造成腹腔污染[12]，而本研究在做胃壁穿刺时提起胃壁，同时采用带气囊戳卡将胃壁固定于腹壁后再进行充气，保证了胃腔的相对严密性，术中并未观察到明显胃液外溢，术后恢复顺利，也未见明显术后腹腔感染情况发生。故认为对于此类患者，通常无明显胃内容物潴留，采用带气囊戳卡可以防止胃液外溢造成腹腔污染，无需担心由此带来的术后腹腔感染。

术中除了主操作孔选择12 mm 戳卡，其余皆使用5 mm 戳卡，术中使用5 mm 小儿腹腔镜镜头，减少了腹壁及胃壁的创伤，同时方便腹腔及胃腔镜头切换，避免建立更多的戳卡带来的胃组织的损伤。对于肿瘤距离贲门有一定距离的病例，术中可酌情选择直接直线型闭合器钉合切除肿瘤，而无需电钩或超声刀剥离肿瘤，也无需缝合线缝合创面，极大缩短手术时间，但术中需做好评估，防止钉合影响贲门功能。有术者建议采取十二指肠或者空肠阻断，减少术后胃肠胀气及胃腔气压难以维持的情况[2]，而本组所有病例均未采取阻断的办法，通过控制气压维持在8～10 mmhg，未见有气压无法维持的情况，术后用胃管排除胃腔残余其他，患者术后无腹胀不适。

腹腔镜胃腔内手术与腹腔镜手术相比，其实是一种胃腔腹腔化的演变，随着技术的进步，腹腔镜胃腔内手术也逐步被术者应用于早期恶性肿瘤的患者[13]，但这类患者术前需充分评估肿瘤的浸润深度，部分术者建议选择浸润深度≤500 μm 的早期恶性肿瘤患者，避免术后再次追加手术。

任何手术方式均有局限性及最佳适应范围，腹腔镜胃腔内手术同样需要术者术前做好充分评估而选择最优的手术方式。本研究认为，对于胃黏膜下肿瘤，位于胃体等部位内镜易于操作病例，可以采取内镜黏膜下剥离术；对于远离胃食管结合部的外生型肿瘤，则可以采取腹腔镜胃楔形切除术或胃部分切除术；对于胃食管结合部等特殊部位的内生型肿瘤，则是腹腔镜胃腔内手术的最佳适应证。结合本组临床研究及相关文献回顾，本研究认为腹腔镜胃腔注气法切除胃黏膜下肿瘤安全、可行，能减少手术创伤，降低术后贲门狭窄、食管反流、迷走神经损伤等相关并发症的发生率，特别是对于胃食管结合部、胃后壁等特殊部位具有较大的优势。目前的研究多局限于单中心回顾性研究，对于手术适应证及操作规程尚缺乏权威指南可供参考，有待大数据、多中心进一步研究探讨。