经皮钉棒系统钢板固定、分期治疗血流动力学不稳定TileC型骨盆骨折的临床分析

陈金龙

（福建医科大学附属漳州市医院，福建 漳州 363030）

创伤患者中骨盆环损伤发生率约8%，在多发伤患者中比例更高，常常合并血流动力学不稳定，合并休克，骨盆骨折的病死率甚至达10%～20%，对其治疗对骨科医师来说具有挑战性。骨盆环不稳定，导致后腹膜出血与骨折端出血是骨盆创伤的主要并发症，常常合并血流动力学不稳定。随着损伤控制理论在骨科不稳定骨盆骨折中的推广运用，提高了不稳定骨盆骨折患者早期救治的成功率，后期尽量减少并发症，合适内固定的处理，稳定骨盆环，早期功能锻炼，早期回归社会，降低伤残率及病死率，这是治疗不稳定骨盆骨折的关键。骨盆骨折治疗原则之一是早期选择创伤小又能稳定骨盆的技术。越来越多的证据表明运用简单的前方外固定架即可实现其他介入性疗法难以达到减少骨盆容积稳定骨盆，显著减少疼痛，稳定骨盆前环。但前方外固定架也有明显的缺点：外固定架位于骨盆的前外侧，尤其是肥胖患者，术后只能强迫仰卧体位，无法侧身，影响穿衣，影响外观，护理困难，容易出现钉道感染松动影响固定的强度。骨盆TileC型骨折，早期前环固定后血流动力学稳定，二期常常需要进一步固定，常常需要后环后路简单固定，需要拆除外固定架后俯卧体位，这就导致外固定架的不方便，必要时拆除外固定后改为内固定稳定骨盆环。为此我们采用急诊椎弓根钉棒系统前环固定、二期后环钢板固定、分期治疗治疗TileC型骨盆骨折，治疗一批患者，取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院从2013年12月至2016年12月收住骨盆骨折TileC型病历40例，男28例，女12例，年龄19～65岁。致伤原因中车祸20例，高处坠落16例，重物砸伤4例。本组病历按照Tile分型均为C型。40例骨盆骨折，全部合并血流动力学不稳定，全部合并休克，合并双侧桡侧远端骨折1例，合并股骨骨折1例，合并神经损伤1例，合并颅脑损伤2例。

1.2 方法：一期处理：患者急诊入院，按照损伤控制理论进行处理，监测生命征，吸氧，重点全身查体，建立静脉通道，立即抽血检验，常规备血，急诊扩容抗休克，注意排除合并其他系统损伤，自制中单简单临时固定骨盆环，完善骨盆前后位检查，必要时完善骨盆出入口位及骨盆CT检查，了解骨折分型。联系麻醉科、手术室，准备天津正天公司的椎弓根钉棒内固定系统。经过简单处理后血流动力学稳定，血压回升，心率下降，术前准备完善，急诊一期骨盆前环钉棒系统固定稳定骨盆前环。常规行静吸复合麻醉，平卧于可透光手术床上，腹部双侧髋部双大腿常规碘酒消毒2遍，酒精脱碘3遍，会阴部碘伏消毒3遍，常规铺巾。取双侧髂前下棘处斜行向内侧切口，长2.0～2.5 cm，逐层切开，仔细切口浅层解剖，注意保护股外侧皮神经，在缝匠肌和阔筋膜张肌间顿性分离，在股直肌内侧可触及髂前下棘，触摸髋臼上缘进一步明确。以髂前下棘近端为入钉点，注意髂骨倾斜方向，指向髂后上棘，向头侧倾斜20°，向内侧倾斜20°，避免穿入髋臼，椎弓根钉开口器开口，探针骨道明确位于髂骨内外侧板内，建立该通道注意避免暴力，双侧分别旋入直径6.0 mm长度5.0 cm的万向头椎弓根螺钉，透视下见椎弓根钉位于髂骨内，未穿出内外板，没有进入髋关节。体外初测连接棒长度，取合适长度的连接棒根据膀胱位置向前弧形塑型避免膀胱受压，进行预弯处理，使连接棒最低点位于肚与耻骨联合连线下三分之一交接腹部皱褶处，由双侧小切口沿着腹部脂肪层打通隧道，经隧道穿入连接棒，安放连接头，锁紧一次螺母，利用椎弓根钉的持棒器及撑开器复位固定，改善骨折位置，骨折复位后锁紧另外一侧螺母，透视下进一步明确骨折及内固定物位置。缝合创面。对于垂直不稳定患者，予行患侧股骨髁上大重量牵引，定期复查拍片。术后予行监测生命征、动态监测血色素、补液防治感染、对症、预防血栓形成等处理。

二期处理：经过一期处理（5～7 d）后血流动力学稳定，生命征稳定，大重量骨骼牵引下进一步复查骨盆拍片，骨盆CT了解骨盆环复位情况，骨盆垂直移位改善，大部分骨盆环位置良好。4～7 d后根据影像学资料进一步二期骨盆后环稳定手术。术前检查双下肢等长，无旋转，C臂透视下见骨盆后环复位良好，俯卧体位，分别取双侧后上棘外侧弧形切口长约5 cm，切开皮肤、皮下组织直致骨膜，骨膜外剥离，暴露双侧髂脊，根据个体选择12～14孔重建锁定钢板，将钢板两端预弯塑型，两切口皮下建立通道，通过一侧切口皮下将钢板经皮下隧道置于双侧髂骨背侧，两侧分别2～3枚螺丝钉固定，冲洗创面，缝合创面。对于骨盆后环骨折，仍移位明显患者，需要复位的麻醉后予行平卧体位一侧小切口先松动椎弓根螺帽，缝合创面，改为俯卧体位，后环后路复位钢板固定，完成后环固定，缝合创面，改为平卧体位，双侧原来小切口，进一步复位固定骨盆前环。术后预防血栓、功能锻炼。定期复查骨盆前后位片及出入口位片。负重前复查骨盆CT。

1.3 效果评价：利用Matta评分标准[1]进行影像学评估：优≤4 mm，良5～10 mm，可10～20 mm，差＞20 mm。

2 结 果

所有患者均存活，骨盆稳定，未见进行性出血。急诊一期骨盆前环固定后生命征稳定，血流动力学稳定，手术时间20～30 min，出血20～50 mL，术后方便护理。二期骨盆后环固定后骨盆完全稳定，术后当天均可坐位、自由翻身，外观满意，术后护理方便。术后1周均可扶拐下地不负重行走，术后1个月部分负重行走，术后3个月完全负重行走。手术时间40～60 min，出血量50～100 mL。两次手术时间均短，出血量少，住院时间短。重症患者，患者痛苦减轻，血循环早期恢复稳定，大大减少护理工作量，护理明显方便。术后3个月骨痂生成良好，无骨折不愈合的发生，无切口感染，无静脉血栓形成、褥疮、异位骨化、内固定失效、股动静脉损伤等并发症。仅有2例出现股外侧皮神经损伤，均出现早期完整暴露股外侧皮神经，考虑术中牵拉引起，术后营养神经电刺激治疗12周后好转。术后3例患者出现尿频等膀胱刺激症状，取完内固定物后缓解，考虑连接棒预弯弧度不足，压迫膀胱所致，晚期连接棒弧度加大后未再出现。2例合并骨质疏松，患者早期去拐负重，椎弓根钉松动，骨折愈合后取出内固定物。所有患者骨折复位优30例，良9例，可1例。患者术后3个月取出前环内固定，后环内固定物根据患者需求，必要时1年取内固定物。

3 讨 论

随着建筑业及交通业的发展，高能量损伤患者增多，TileC型骨盆骨折发生率越来越高。常常合并血流动力学不稳定，骨盆环极度不稳定，这些患者往往就近就诊于当地医院，就诊于医院常常出现休克等表现，常常需要急诊固定。既往常常急诊选择骨盆前环外固定架固定[2]。普通外固定架固定操作简便，能够达到骨盆前环稳定固定，但临床遇到许多问题，外固定架外观庞大，影响患者穿衣、日常交际，术后只能强迫仰卧体位，无法侧身，影响穿衣，影响外观，护理困难，容易出现钉道感染松动影响固定的强度[3]。采用椎弓根钉棒系统固定前环患者未见外固定架，穿衣不影响，日常交际外人也看不出来。外固定架钉道需要每日护理，容易钉道感染、松动，甚至发生髂骨骨髓炎等。特别是肥胖患者，外固定架甚至可能影响腹式呼吸。骨盆前环椎弓根钉棒固定急诊固定同普通外固定架固定骨盆前环的优点：骨盆前环椎弓根钉棒系统建立在骨盆髋臼上方外固定支架基础上，双侧髋臼上方区域的椎弓根钉替代Schanz钉，预弯的椎弓根连接棒经腹部皮下替代外固定连接架，其装置完全置于皮下，摒弃了外固定支架的体外装置，便于术后坐卧、翻身、侧躺，减少了外固定架的相关并发症。在生物力学上，虽然前环钢板固定及经皮导航技术下固定优于椎弓根系统固定，然而前环钢板固定需要暴露范围较大，手术操作复杂，切口显露繁琐，时间长，有血管神经损伤风险，甚至股动脉血栓的风险；导航技术要求高，设备发费贵，尚不适合基层推广。椎弓根支架固定生物力学上优于普通外固定架，髂前下棘区骨质为骨盆最厚区域，双侧髂前下棘固定，力臂短，椎弓根置入4～5 cm，把持力强，符合生物力学。骨盆前环椎弓根钉棒固定完全能够达到前环的稳定固定，能够快速稳定骨盆前环，迅速减少骨盆容积，对于血流动学不稳定的抢救也能达到立竿见影的作用，临床上达到力学稳定，未暴露骨折端，骨折端血运无破坏，生物学上达到微创保护。

骨盆后环损伤经皮锁定重建钢板固定。既往骨盆后环骶骨骨折或骶髂关节脱位，往往可采用骶髂螺钉固定。骶髂螺钉固定，需要手术医师有扎实的解剖学基础和熟练的操作技术，而且医院要有精准的透视设备，该手术可引起骶神经损伤的严重并发症风险。经皮后环髂骨间重建锁定钢板固定骨盆后环损伤，手术创伤小，操作简单，术中出血少，无需要精准的透视设备。是骨盆后环微创固定方法。锁定钢板不需要完全贴服，操作简单，有内支架的作用，能维持骨盆后环复位及牢靠固定，虽然力学稳定性不如骶髂螺钉，但足以满足固定的临床需要。对于TileC型骨盆骨折合并血流动力学不稳定，既往常常急诊普通外固定架临时固定，患者生命征稳定后骨盆仍存在不稳定，需要二期后环固定，对于大多数基层缺乏精准透视设备的医院来说，无法安全行骶髂螺钉固定，往往采用骨盆后环经皮锁定重建钢板固定后环[4]。这就需要患者需要俯卧体位，由于前方普通外固定架，患者无法俯卧，需要拔除外固定Schanz钉，术后重新固定可能钉道松动，如果改为前环内固定，由于钉道的存在，局部可能污染，往往需要拔除外固定Schanz钉，局部钉道愈合后明确无感染征象后方敢行内固定术，否则感染机会大大提高。临床上往往采用拔除外固定架，这就导致骨盆环进一步不稳定，借助简单牵引及卧床临时稳定骨盆，待钉道愈合后行前后环固定[5]。然而骨盆前环椎弓根钉棒固定完全置于皮下，患者俯卧自由，对于特殊患者，术前牵引复位不满意者，可行前方螺母松动后再次后环固定，方便操作。

骨盆前环急诊椎弓根钉棒系统内置固定二期后路经皮锁定钢板分期治疗TileC型骨盆骨折，既能早期稳定血流动力学，稳定骨盆，又都是微创手术，手术时间短，操作简单，创伤小，减少术中反复透视的机会，克服学习周期长、容易引起严重血管神经损伤并发症的缺点，二者互相结合短期内分期治疗骨盆骨折值得基层医院的推广。

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[4] 李宝克,于洪建,罗绍春,等.TileC型不稳定骨盆骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤,2013,28(2):134-135.

[5] 郑精平.外固定架治疗骨盆骨折76例报告[J].临床医学工程,2012,19(6):909-910.