徐荣谦对小儿多发性抽动症的辨治经验介绍

2019-10-30刘燕宋月晗陈光耀葛肖波徐荣谦

中国医药导报 2019年24期

刘燕宋月晗陈光耀葛肖波徐荣谦

[摘要] 小儿多发性抽动症是儿科常见的精神疾病之一，徐荣谦教授治疗该病经验丰富，多获良效。笔者侍诊于徐教授，对其治疗本病的学术理念进行整理，总结出：多发性抽动症小儿多素禀胆虚，因情志刺激、外邪侵袭等诱发，渐及五脏。肝风内动则抽动频繁;肺脾肾功能失调导致痰浊内生，则秽语频作;病情迁延，病久化火，则伴有情绪异常，甚则见打人等激越行为。在治疗上多以温胆汤为基础方，根据病情表现与抽动部位灵活加减，以获良效。

[关键词] 多发性抽动症;胆虚;痰;肝风;温胆汤

[中图分类号] R249 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）08（c）-0139-04

[Abstract] Multiple tic disorder in children is one of the common mental illnesses in pediatrics. Professor Xu Rongqian has rich experience in treating this disease and has achieved good results. The author consults Professor Xu and summarizes the academic concept of treating this disease. Multiple tic disorder children′s congenital genetic constitution is insufficiency of gallbladder， induced by environmental stimuli， external invasion of the body′s pathogenic factors， gradually involving the organs of the body. Liver wind stirring up internal manifests as frequent tics. Lung， spleen and kidney dysfunction leads to turbidity endogenous， then slang frequently. The syndrome of liver wind stirring up internal appears to be frequent twitching. Lung spleen and kidney dysfunction lead to turbidity endogenous， then slang frequently. The condition is repeated and unstable， and it is transformed into fire due to long illness， accompanied by emotional abnormalities， and even sees agitated behaviors such as beating people.

[Key words] Multiple tic disorder; Insufficiency of gallbladder; Sputum; Liver wind; Wendan Decoction

小儿多发性抽动症是儿科常见的精神疾病之一，目前虽研究众多，但发病机制尚不明确。西医常使用氟哌啶醇、硫必利等神经阻滞药，多有头晕、乏力、嗜睡等不良反应，且易出现耐药性，远期疗效不甚理想。因此，诸多患儿转而求治中医。徐荣谦教授是知名儿科专家，治疗该病经验丰富，多获良效。笔者侍诊于徐教授，对其学术理念和治疗思路多有体会，希望整理出较为完整的一套辨治体系以对临床辨治本病有所裨益。

1 素禀胆虚与小儿多发性抽动症的发病

徐荣谦教授素来倡导《内经》中“正气内存，邪不可干”的理论，对于多发性抽動症的小儿，注重对其性格特征的问诊。患儿个性的突出特点为担心纠结，需要应对时反复思虑、难以决策。外界的刺激经常对患儿影响较大，如父母的打骂、老师的责罚，甚至父母关系紧张、老师批评、同学间矛盾都可能是造成患儿发病的外因。这种性格特点主要与中医胆气虚相关，在《素问·灵兰秘典论》中提到胆与情绪的主要关系为：“胆者，中正之官，决断出焉。”胆气壮盛之人，勇于决断，外界的精神刺激对其所造成的影响较小，即使有所影响，恢复也较快;胆气虚怯之人，忧柔寡断，百虑不决，在受到不良精神刺激的影响时，出现精神情志类疾病，且不易恢复。有报道对患儿进行艾森克人格问卷调查，该研究认为患儿多有敏感、多疑、不安、受害感等情绪，对外界适应能力差，该结论对徐教授的认识提供了有力证据[1]。因此，素禀胆虚造成的性情特点是本病发生的内因。胆虚是多脏腑失调的基础，《素问·六节藏象论》中说“凡十一脏取决于胆”，即指胆对各脏腑功能的发挥起着重要作用。尤其是胆主决断的功能，十一脏运行的平衡则是胆决断适时有度的体现。因此，胆虚造成决断功能不足时，就会出现各脏腑功能的失调[2-3]。中医又认为胆者，少阳之腑少阳者，气机升降之枢，胆能够影响气机的改变，也可影响诸多脏腑[4]。因此，本病胆虚是根本，影响多脏而致抽动、秽语多症丛生，笔者通过以下论述进一步探讨胆虚所致脏腑失调的机制、表现。

2 肝风内动与抽动症状的关系

肝与胆的脏腑关系非常密切，二者有经脉络属而互为表里。胆功能的正常发挥，要依靠肝的疏泄功能;反之，胆汁排泄不畅也会影响到肝。因此，在情绪上，胆主决断的功能与肝主谋虑的功能息息相关。肝为将军之官，主谋虑，谋虑是思维筹划、比较鉴别、分析推理的过程;胆为中正之官，主决断，是对谋略过程出现的多种可能性进行最后判断。决断来自谋虑，谋虑后必然决断，使决断中正不偏，恰到好处[2]。正如《类经·藏象论》中也说：“肝胆相济，勇敢乃成。”由于肝胆的密切关系，小儿胆虚日久，容易影响及肝，而肝为风木之脏，如《素问·至真要大论》中说“诸风掉眩，皆属于肝”。肝风的临床主要表现为动摇、震颤，在《素问·阴阳应象大论》对此的论述为“风胜则动”。《小儿药证直诀·肝有风甚》中就有：“凡病或新或久，皆引肝风，风动则上于头目，目属肝，肝风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”小儿抽动症最主要的临床表现是不同形式的抽动，正属于动摇最直接的表现，部位可以出现在眼、鼻、头、颈项、手、臂、腹、腿、足等各处。患儿另外有诸多表现与肝有关，如肝与青相应，该病患儿多见面色泛青或眼周、鼻周泛青。因此，肝风内动是抽动发生的关键发病机制。此外，肝风的引动还与肺有关。徐教授秉承刘弼臣的经验，认为肺属金，为清净之府，最易受外邪侵犯，即“外风引动内风”。因此，本病多伴有鼻塞流涕、咽干、咽痛、咳嗽等肺系症状，并常由感受外邪诱发或加重抽动障碍。有研究对多发性抽动症患儿发病危险因素进行调查，其中1年内反复呼吸道感染是重要原因[5]。又有研究调查了142例小儿抽动症患者，并发症排在前3位的是鼻炎55例（38.7%）、反复呼吸道感染8例（5.6%）、急性扁桃体炎4例（2.8%）[6]，这三类疾病都与中医的肺系密切相关。《证治准绳·幼科》中说：“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛渐生。”肝病日久可影响及脾，日久可聚湿生痰，风痰相煽使本病病情复杂，迁延难愈。医家对抽动症的证候分布调查发现小儿多发性抽动症的证候主要分为肝亢风动、脾虚痰聚、脾虚肝旺、阴虚风动，其中医证候频次最高的是脾虚痰聚[7]。

3 五脏失调、痰火相煽与临床表现、病程的关系

3.1 顽痰内伏与肺、脾、肾失调

徐教授认为顽痰内伏是本病发生发展的关键，痰是津液运行失常所形成的一种病理产物，其特点为秽浊、黏滞，分为有形之痰与无形之痰，其中无形之痰与精神类疾病关系密切[8]。当病本胆虚，气不得运，津聚为痰。中医对痰的病理性质的论述众多，如“痰随气形，无处不到”“怪病多痰”，又有“顽痰”“老痰”“宿痰”“伏痰”之说。综合分析痰的致病特点为：痰致病具有广泛性，复杂性[9];痰常致多种疑难病症[10];痰相关疾病病情顽固，病程长，难以速效[11];痰容易潜伏体内，遇外界刺激诱发，对此笔者曾在痰与创伤后应激障碍的关系中有详细论述[12]。综合分析均与本病的临床表现关系密切：其一为秽浊，本病的重要表现秽语，甚至猥亵行为即体现了这一特点;其二为黏滞，本病中的慢性或多发性抽动症类型病程长，容易被外界刺激复发，体现了顽痰、素痰、伏痰的特性;其三为发病部位广泛，从五官、头、手、足、腹等全身各个部位均可抽动，体现了无处不到的特点;其四，病人做怪相、发怪声，体现了怪病多痰的特点。因此，徐教授认为顽痰内伏是本病发生发展，难以治愈，愈后再发的关键因素。水液代谢，中医认为由肺、脾、肾三脏所主。水谷入胃后，对人体有生理作用的津液浮游涌溢，输注于脾，通过脾的运化作用，布散津液到全身。其中一部分津液上输于肺，通过肺气的肃降作用，使三焦水道通调，水液得以下输至膀胱;同时又通过肺气的宣发作用，以三焦为通道将津液布散于周身，下输至膀胱中的水液，再在肾的气化作用下，一部分上注于肺，润养肺金，另一部分化为尿液，排出体外。痰即是津液代谢失常的病理产物之一，中医认为：“脾为生痰之源，肺为储痰之器，肾为生痰之根。”肺主气，调节气的出入和升降，当邪气侵袭肺时，容易导致肺内的津液凝聚成痰。脾主运化水湿，脾伤而运化功能下降，便会造成水湿内停凝结成痰。肾主水，通过肾的气化作用调节水液代谢，当肾主调节水液的功能下降，也是生成痰的根本因素。多有医家从不同角度治痰来减轻抽动症的病情[13-15]。另外，肺、脾、肾功能的失调与本病的精神失调密切相关。《素问·宣明五气篇》：“五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”肺藏魄，魄是与身俱来的、本能性的神经精神活动，多发性抽动症的表现眨眼、摇头、耸肩等本来是生理的一些动作，但是失于控制，频繁出现便成为一种病理表现。因此，本病与肺藏魄的功能失调密切相关。中医所说脾藏意，主要是指意识、回忆或未成定见的思维，此类功能失调可以表现为健忘、注意力不集中等症状，这也是本病常见的临床表现。肾藏志，志者，专意而不移也，代表着决心和恒心。肾志不坚者，以缺乏自控能力、自我约束为特点，多发性抽动症即患者控制能力的下降。

3.2 痰郁化火，扰及心神，加重病情

痰郁日久，郁而化火，扰及心肝，可加重患儿病情，会出现失眠、急躁，甚至焦虑、行为失控等火扰心肝的表现。前文已论及肝与本病的关系，在此重点讨论心与本病的关系。本病影响于心，一则因为心胆相关。本病胆虚，日久及心，《医学入门·脏腑相通篇》中指出“心与胆相通”。另外，在经络循行上，足少阳胆经与手少阴心经也多有交叉贯通，《灵枢·经别》曰：“足少阳之正，绕髀，入毛际，合于厥阴，别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之上肝，贯心。”其次，本病为神志病变，而心为神明之主，《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”因此，该病发生发展与心关系密切。中国素有“言为心声”之说，《直指方》中也提出“心为声音之主”。多发性抽动症的表现之一为发声性抽动，喉中异常发声，表现为清嗓、咳嗽、抽泣、动物鸣叫声，甚至是污秽的言语。发声性的抽动尤其要治心，现代医家韩斐主要从心论治本病[16]。在跟诊徐教授的过程中，徐教授在该病的诊疗中尤其提示多发性抽动症患者经常有伸舌舔舐口唇的动作，甚至可以见到口周的色素沉着环，“心开窍于舌”“舌为心之苗”，这一症状也是心受病的表现。因此，本病胆虚为本，病及心肝脾肺肾五脏，病性主要为风、痰、火三要素。五脏，病性要素，病情表现之间存在相应的关系。见图1。

4 主方温胆汤，灵活加减

4.1 主方温胆汤

徐教授认为胆虚是多发性抽动症的内因，遇外界刺激或外邪引触。胆病及肝，肝风内动，肺脾肾功能失调化痰生湿，日久化火扰心，五脏失调，病情复杂，病势迁延难愈。临床上，徐教授针对病本，采用温胆汤味基础方进行治疗。温胆汤最早见于北周姚僧垣《集验方》，此书已经失传，主要来自于《外台秘要》《备急千金要方》的引用，“治大病后，虚烦不得眠”，药物组成为：生姜4两、半夏2两（洗）、橘皮3两、竹茹2两、枳实2枚（炙）、甘草1两（炙）。目前我们所用温胆汤出自宋代陈无择的《三因极一病症方论》，其主治为“心胆虚怯，处事易惊，或梦寐不祥，或异象眩惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，或四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。《三因方》中的温胆汤是在集验方的基础上减生姜，加大枣1枚，茯苓1两半，将枳实2枚改为2两，如此增减使该方更偏于清热，善于宁神。小儿体秉少阳，病多从阳而化，因此更宜选用《三因方》所载。半夏既擅调气，尤善降气，又为化痰圣药，陈皮辛温，枳实苦寒，二者皆可理气化痰;竹茹甘凉，清热化痰，为少阳痰热要药;茯苓、甘草、生姜、大枣益气和中，下气降逆。诸药合用共奏理气化痰之功，从而使胆腑清净，恢复其正常的生理功能。临床上多有医家或临床研究工作者对温胆汤治疗本病进行了研究[17-20]。

4.2 加减变化

本病胆虚为本，风痰相煽是病情复杂，反复发作，迁延难愈的重要病理因素。因此，在治疗时要根据病情表现着重治疗。徐教授最常用的如钩藤、生龙齿、珍珠母镇肝以熄风，加全蝎通络熄风。对于临床表现复杂、症状严重的要加全虫、蜈蚣、蕲蛇、乌梢蛇等虫蛇类药物以搜风祛痰。治痰之品多用石菖蒲、天麻、胆星、青礞石等，如患者注意力不集中、学习能力下降，生痰之源多责之于肾，加远志、天麻等補肾化痰之品;如患者食欲不振、面色青黄，则痰主要在于脾，则加焦三仙、鸡内金、藿香等健运化痰之品;如患者脾气暴躁、失眠甚至情绪失控的加郁金、天竺黄以清热豁痰，也可加柴胡、枣仁、蕤仁、黄芩、黄连等以清心肝之火。因此，熄风、化痰之品需根据病情的轻重、所侧重的脏腑酌情加味。徐教授对不同的抽动部位，有针对性的用药，会根据不同的发病部位进行加味。如对于眨眼明显者，加菊花、密蒙花以清肝明目;对于缩鼻明显者加辛夷、苍耳子等通鼻窍;对于头摇明显者加天麻等疏肝缓急;对于腹部抽动明显者加芍药甘草汤以酸甘化阴缓解挛急;对于肢体抽动明显者加木瓜、伸筋草通脉止抽。

徐教授治疗的多发性抽动症患者常见的相兼疾病有反复上呼吸道感染、过敏性鼻炎、哮喘、腺样体肥大、睡惊症、注意力缺陷障碍等疾病。徐教授在治疗本病的过程中，重视对相兼疾病的治疗，认为相兼疾病与多发性抽动症共病的疾患可以分为两大类：一类为病患本为肺卫不固，复受外邪引发的疾患，如反复的上呼吸道感染、过敏性鼻炎、哮喘等肺系疾患;一类是病患本为胆气虚怯，复受情志刺激引发的疾患，如睡惊症、注意力缺陷障碍等。这些疾病病情顽固、缠绵难愈的重要原因在于多脏失调造成的顽痰内伏。由于共病疾患有共同的病机，在治疗时徐教授强调要重视共病疾患的治疗。对于共患反复上呼吸道感染、过敏性鼻炎者，多合用大青龙汤与玉屏风散加减治疗;对于腺样体肥大者，多合用自创的清腺汤，该方主要由蒲公英、金银花、麻黄、莪术、川贝母、山慈菇、桂枝、炒栀子等组成;对于共病肺系疾患的患者，在治疗过程中还多叮嘱其需膳食结构丰富，加强防护，预防外感;对于睡惊症者多加柴胡、黄芩类疏调肝气;对于注意力缺陷障碍者，则多加六味地黄丸补肾定志。对于此类患者，在治疗中还多叮嘱其不要打骂患儿，注意调畅患儿的情绪，减少精神刺激。

5 病案举例

姜某，男，7岁，2018年12月10日就诊于北京中医药大学附属东直门医院国际部。主诉反复不自主抽动5余年，加重1年。患者于5年前无明显诱因开始出现眨眼、耸肩等症状，后经饮食调摄后症状逐渐好转。1年前进入小学学习后眨眼、耸肩等症状再次发作，后逐渐累及至四肢、腹部不自主抽动，时有咽部“吭吭”声，并伴有注意力不集中症状。开始未予药物进行治疗，眠可，多梦，纳可，二便可。查体：鼻黏膜稍红、咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁淋巴滤泡增生;心音听诊（-），双肺呼吸音粗，未闻及啰音;面色青黄，舌体偏瘦，苔黄腻，脉弦细。既往史：患者既往于民航总医院诊断为哮喘，有过敏性鼻炎病史，常出现喷嚏、流涕、咳嗽、咳痰、喘息等症状。西医诊断：抽动障碍;支气管哮喘;咽炎;过敏性鼻炎。中医诊断：多发性抽动症。胆虚痰热，肝风内动证。处方：清半夏10 g、陈皮10 g、茯神10 g、生石决明10 g（先煎）、炙甘草10 g、竹茹6 g、炒枳实3 g、炮甲珠6 g（先煎）、炒酸枣仁30 g、蕤仁30 g、钩藤30 g、珍珠母30 g、柴胡10 g、前胡10 g、元胡10 g、三七6 g（先煎）、炙百部10 g、紫菀10 g、石斛5 g、煅紫石英15 g（先煎）、炒神曲10 g、生山楂6 g、全蝎5 g、煅磁石30 g（先煎）、乌梢蛇15 g、木瓜15 g、连翘15 g、甜菊叶2 g，14付，早晚2付，水煎服。服药14付后，抽动症状明显减轻，未再发作腹部抽动、清嗓子，舌苔厚腻较前减轻，脉弦浮。患者3 d前上呼吸道感染，有鼻塞流涕症状。去炒神曲、木瓜，加荆芥10 g、连翘15 g、板蓝根10 g、桑叶15 g，7付，水煎服。嘱患者条畅情志，预防外邪，禁玩大型电子游戏，以防复发。

6 小结

本文对徐荣谦教授治疗小儿多发性抽动症的经验进行了整理：徐教授认为胆虚是多发性抽动症的内因，遇外界刺激或外邪引触。胆病及肝，肝风内动，肺脾肾功能失调化痰生湿，日久化火扰心，五脏失调，病情复杂，病势迁延难愈。治疗上，多采用温胆汤味基础，进一步根据根据病机的轻重缓急、发病部位以及相兼疾病等多方面综合加减，多获良效。

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