胡守友寒温并用法治疗肿瘤经验

杨亚平，胡守友

(南京中医药大学第一临床医学院，南京 210029)

肿瘤是当前危害人类健康的严重疾病之一，发病率呈不断上升趋势，肿瘤的多学科综合治疗理念已成共识，手术、放疗、化疗治疗比较普遍。然而手术器械多伤正气，放化疗后常出现呕吐、疼痛等不良反应，临床表现错综复杂，严重影响患者的生活质量。中医对肿瘤的认识有几千年的历史，随着近年来中医治疗肿瘤研究的不断深化，其治疗原则值得我们思考。

胡守友主任医师从事中西医结合临床和科研工作20余年，擅长消化道肿瘤、肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等中西医结合治疗，对肿瘤患者放化疗后调理康复治疗、内科疑难杂症的诊断及鉴别诊断的中西医治疗均有独到见地。

1 寒温并用法之理论渊源

所谓“寒温并用”是同时应用温热、寒凉两类药性迥然相反的药物恰当配伍进行施治，以期达到相反相成、相辅相成、去性取用的治疗作用。寒温并用法其理论来源于《黄帝内经》(以下简称《内经》)，立法遣方完善于张仲景《伤寒论》，后经历代医家不断补充完善而形成完备的理法方药体系，其实用性渐趋增强，使之成为临床诊治的重要指导原则。《内经》曰：“寒者热之，热者寒之”“奇之不去则偶之，是谓重方；偶之不去则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也”。至张仲景依法立方，“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”。以苦寒之芩连配伍温热之人参干姜，另有半夏泻心汤、乌梅丸等寒温组方，药力专宏，且创制了桂枝茯苓丸、大黄虫丸等，实为治疗肿瘤之经典方。唐·孙思邈的《千金方》中内伤杂病以温补，加苦寒药防壮火食气，遇病因病机复杂难辨、阴阳平衡失调、脏腑功能紊乱诸病，灵活辨识疾病之寒热变化，遵循“寒温并用，阴阳互调”的原则，权衡遣方。戴天章《广瘟疫论》曰：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”，认为寒温并用隶属和法。刘完素虽是“寒凉派”，但临证处方并不拘于寒凉，他在《素问玄机原病式》中指出：“一切怫热郁结者，不必止以辛甘热药能开发也……夫辛甘热药，皆能发散者，以力强开冲也。然发之不开者，病热转加也……是故善用之者，需加寒药，不然则恐热甚发黄，惊狂或出矣。”诸如防风通圣散、双解散。李中梓《医宗必读》中阴阳攻积丸，其中干姜、川乌配黄连，寒温并用治疗各种肿瘤，临床之效正如其云：“不论阴阳皆效。”《本草纲目》曰：“此皆一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏盛之害也。”从药物配伍上肯定了寒温并用。

2 寒温并用法治疗肿瘤之机理

辨证论治是中医学的基本核心，其中六经、卫气营血及三焦辨证法辨治外感病较为经典，近年一新体系—外感热病三维辨证体系将此三者统一起来，从辨病期、病位和病性全面掌握伤寒与温病的发生发展以及寒化与热化等各种演变过程，归并取舍及寒温融会地纳入外感热病证谱的各种证候[1]。胡守友受此启发，认为从病期、病位和病性三方面辨证肿瘤，用寒温并用法治疗肿瘤有机可循。

2.1 辨病期

中医正邪观认为，外感六淫、内伤七情、饮食等和机体正气不足是引起肿瘤发生的主要病因，所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。《外科医案汇编》曰：“正虚则为岩。”正虚和邪实是肿瘤发生的根本机制，现在大多医家认为此处的“邪”是一种特异邪气，即癌毒，癌毒和正虚之间的斗争及其消长盛衰始终贯穿于肿瘤的发生、发展、演变过程中，使得肿瘤因正邪动态变化呈现不同病期。《医宗必读·积聚》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之……初中末之三法不可不讲也。”(1)病初期，正气盛，邪实而不甚，以祛邪为主，而癌毒多内生，性属阴[2]，临床一派阴证之象，然而阴毒内郁易化热，伤津液，当外以辛温治阴证，内以寒凉解郁热兼滋阴，寒温并用共成和解，促使正渐盛邪渐虚；(2)病中期，正气渐衰，而邪气渐甚，此期正邪相当，病证多寒热错杂、虚实互现、脏腑失调，结合脏腑之间的关系，寒温并投，苦寒辛热合治，调治脏腑寒热虚实；(3)病末期，正气大虚而邪气实甚，扶正为主，“孤阴不生，独阳不长”，宗张仲景阴阳双补之法，阴中求阳，阳中求阴，寒温并用。

2.2 辨病位

病期的病证寒热虚实变化多端，同厥阴的主症相似，故有学者提出肿瘤病位在厥阴[3]，张仲景对厥阴病理概括为“阴阳气不相顺接”，当阴阳之间转化、交接出现异常，临床表现一派寒热错杂、阴阳乖违之象。厥阴肝在气为风，“风者，百病之长也”。风邪通过腧穴，在内外因素交织影响下，或是肿瘤患者已经阴阳失调，体内之和风转为贼风，妄动于内，于是气血津液运行不畅，胶结日久形成肿瘤。《灵枢·九针论》曰：“四时八风之客于经络之中，为痼病者也。”总因阴阳失调出现寒热胶结，故以寒温并用，平调阴阳。

2.3 辨病性

胡守友认为，辨肿瘤病性即病证性质涉及到人体正气的状态、病邪的属性及邪正相争的整体反应，主要是虚实、寒热、阴阳3种病性。肿瘤的虚实属性，在不同的病期表现不同。于人体正气而言，初期实证，中期虚实夹杂，晚期虚证，邪气反之，然肿瘤变幻多端，临床多以虚实夹杂多见，正因虚实的变换，寒热错杂，《内经》中对人体健康状态的描述是阴平阳秘、虚实寒热的一系列病变，最终引起阴阳失调。寒属阴，温属阳，寒温并用调和阴阳失调恰取其相反相成属性。

总之，以三维辨证体系从肿瘤的初中末病期演变，说明病在厥阴，所引起的寒热虚实之变，最终引起机体阴阳失调，故在此基础上以寒温并用施治。

3 寒温并用法治疗肿瘤之与时俱进

现代医学模式由传统的生物学模式转向生物-心理-社会模式,即中医的天人一体观，医学的重心从以“病”为中心转向以“人”，肿瘤患者不仅仅要求延长生存时间，更强调生活质量，脾胃作为后天之本、生化之源，所谓“善治病者，惟在调和脾胃”。胡守友认为寒温并用法治疗肿瘤，其中调理脾胃是关键，脾胃居中州, 是精气升降运动之枢纽，脾胃和调，清阳得升，浊阴得降；脾胃受损，运化失司，升降无序，往往表现为寒热错杂、寒温并用、寒药多降、温药多升，可使得升降相因，与调理脾胃初衷不谋而合。在此基础上，对肿瘤的预防、治疗、治疗后生活质量的改善都具有重要意义。

临床常发现，有的人生活习惯良好、脾胃平调仍得肿瘤，有的人反之却长命百岁，除去遗传、后天因素，中医体质和肿瘤的发病发展变化有着密切关系，体质偏颇是重要因素[4]。有研究发现，胃肠癌患者以阳虚质、气虚质较多见，分别占肿瘤患者中23.98%、23.39%[5]，阳虚质更明显，加上现代人喜食生冷，感冒后滥用抗生素，体质日积月累发生改变，形成阳虚体质。阳虚易助湿长，脾喜燥而恶湿，湿过盛扰乱脾土运化之职，脾不升胃难降，脾胃失调。湿滞日久脾渐虚，脾虚是肿瘤微环境的核心病机，脾虚后引起肿瘤微环境发生改变，促进肿瘤免疫逃逸，引起免疫抑制，肿瘤便肆意生长[6]。同时脾胃失衡，气化枢转不利，引起厥阴之气的生发及出入的枢机转运不畅，厥阴失疏泄，气机不利，阴阳气不相顺接，促进肿瘤发展，调理厥阴的状态，更注重脾胃状态的调理[7]。溯根求源，体质的偏颇改变了脾胃的状态，进而推进肿瘤的发展，故未病者寒温并用调理脾胃，阻断肿瘤发展路径，此行不仅符合中医“治未病”理念，现代人的亚健康状态属于中医“治未病”范畴，且与时俱进。已诊断肿瘤者多是手术、放化疗后阳气大伤、脾胃状态差，而放化疗多“火邪”“热毒”虚寒和实热。《灵枢·官能》曰：“寒与热争,能合而调之。”故寒温并用，且同步平调脾胃，脾胃得健，既有效地改善晚期肿瘤患者的临床症状,也提高生存质量[8]。

4 典型病案

张某，男，68岁，2016年8月因大便带血、变细伴肛门坠胀感至我院就诊。电子肠镜诊断结肠癌、结肠多发息肉。病理示距肛门2 cm增生性息肉(距肛门口55 cm)、混合性息肉，伴腺上皮不典型增生(距肛门40 cm)、腺癌。查胸部CT平扫示两肺未见明显异常、肝脏多发低密度灶，部分欠清，转移待排、左肾小囊肿、降结肠乙状结肠交界区肠壁稍增厚强化。患者手术后行化疗，因呕吐反应较大遂停止化疗在家休养。既往有高血压病史20余年，每天口服硝苯地平1片控制较好，但每天1包烟和2两白酒持续40余年。现患者形瘦、神疲乏力，自诉近期或便下脓血伴里急后重大便稀溏，平素腰膝酸软，头晕耳鸣，怠惰嗜卧，口干甚，饮水不解，纳呆呕恶，自觉腹胀，食欲不佳，夜寐差，小便短赤，舌暗红苔白腻，脉滑数，于2017年2月9日就诊于我院门诊。胡守友诊断结肠癌术后，辨证属脾胃气虚、肾阴不足、大

肠湿热，治宜健脾益气、滋补肝肾，清利湿热。方药：太子参15 g，麦冬15 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，石菖蒲10 g，炒薏苡仁15 g，炙桂枝10 g，焦山楂15 g，仙鹤草15 g，醋柴胡8 g，白蒺藜10 g，炒白术15 g，炙甘草5 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，乌梅8 g，干姜8 g，炒黄芩15 g。服14剂后大便状况、口干、食欲好转，舌苔偏干。二诊时减干姜至4 g，继服14剂，纳寐可，整体情况明显好转。

按：患者年轻时食肥甘厚味，加之烟酒不禁、情志劳倦，所谓“内伤脾胃，百病由生”，遂伤及脾胃，使之运化失司，继而肠道失养，生化无权。叶天士云：“病初气结在经，病久则血伤入络。”久病致瘀，肠道久虚则运行瘀阻渐成积聚。手术、化疗后损伤正气，且患者年迈，先天肾气渐衰，继而脾肾皆虚，湿热之邪乘虚内生，熏灼肠道，脉络受损。主方以四君子汤加二至丸变通，四君子汤健脾益气，黄芩苦寒，清泻湿热，桂枝和干姜一可温中散寒，所谓“太阴湿土，得阳始运”，脾胃得以温煦，可助湿化；二则辛温通阳以升举脾气，同黄芩寒温并用，升清降浊，调理气机，清利湿热。女贞子、墨旱莲皆偏寒凉，入肝肾经，滋补肝肾，助后天补先天。脾土本虚，肿瘤患者多情志不畅、焦虑、易肝郁，故以柴胡、白蒺藜疏肝解郁，防木郁乘土，二药性升属阳，在经主气，而白芍苦酸、微寒，在经入血，养血敛阴，升中寓降，既调理脾胃、气机调达，更是寒温并用之意。焦山楂性酸涩温、健脾开胃；炒薏苡仁借焦香之性以健脾胃止泻，兼清热祛湿；石菖蒲化湿开胃，且豁痰清神调寤寐；麦冬甘寒益胃生津防胃燥，四药共奏健脾胃利湿之功。乌梅涩肠止泻，仙鹤草助乌梅止痢且可解毒补虚。二诊时考虑患者脾胃功能渐复，且正值春季，患者舌苔偏干，干姜性燥恐碍肝气舒发，故给予减量。方药配伍可见胡守友寒温并用法之灵活，合理精巧，用药中的，全方发挥健脾补肾、清利湿热、平调寒热之功。