从瘀论治哮喘的临床体会

陈馨馨

作者简介：陈馨馨，主治医师，博士研究生学生，专业：中医内科学，研究方向：中医药防治肺系疾病研究。

哮喘是最常见的呼吸系统慢性疾病之一。该病属于中医的“哮病”“喘证”等范畴，临床上多从“气”与“痰”论治哮喘。然而，在实际工作中往往常遇“瘀血”所致哮喘，其理法方药研究亦日趋受到医家的重视。

《血证论》中有曰：“人身气道，不可阻滞，内有瘀血,气道阻塞,不得升降而喘”，又如叶天士所说:“久发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”。从病因论，除与“痰”有关以外，与“瘀”也密不可分。痰浊内阻，痰瘀互结，阻滞气机而致哮喘发作且缠绵难愈。从病理产物论，“痰”是津液失于正常输布，代谢失常之病理产物，“瘀”是气血运行不畅的病理产物。从病机论，痰浊阻滞，气血不畅可生瘀；瘀血内停，阻滞气机，导致痰湿内盛，痰瘀相伴为病，则形成邪实坚固的哮喘。从治则论，急则治标，缓则治本，或标本兼治，治标即理气祛痰，活血化瘀；治本即补益肺脾肾[1]。另有现代研究，哮喘发作时伴有凝血功能亢进，其中血小板活化因子(PAF)的作用很受重视。PAF不仅激活血小板的功能，而且是引起哮喘的最重要的介质。凝血功能亢进与血小板激活和PAF的关系，提示以中医活血化瘀法治疗哮喘的可能性[2]。所以临床上治疗哮喘患者，除常规治则外，还应考虑到活血化瘀法。

1.病例列举

例1：余某，男性，43岁，诊断“支气管哮喘”8年，此次收入科主诉为“呼吸困难1日”。查体：呼吸25次/分，余生命体征正常。精神萎靡，端坐呼吸，张口抬肩，大汗，面色微红，舌质紫暗，苔少微黄，脉弦涩；双肺呼吸音稍粗，可闻及广泛哮鸣音，伴双下肺少量湿啰音。平素喜饮冷饮，经常口渴，失眠，夜间盗汗。

方药：当归30g,山药30g,山萸肉15g,茯苓10g,丹皮15g,泽泻10g,麦冬20g,五味子15g,桂枝10g,桃仁15g,赤芍15g,杏仁15g,旋覆花10g,香附10g,茜草10g。服用3剂后，无呼吸困难症状，每日仅有晨起胸闷感；治疗2周，患者未再发作呼吸困难，胸闷感消失，口渴、失眠、盗汗症状明显改善，遂出院。

例2：王某，男性，67岁，诊断“喘息性支气管炎，慢阻肺”10年，每遇风寒即发。入科时症见咳嗽、咯大量黄白相间粘痰，喘息气急，喉间如水鸡声，口唇紫暗，舌胖大，质紫暗，舌边有瘀斑，舌苔白厚腻；脉弦滑。查体可闻及双肺满布哮鸣音及细湿啰音。平素怕风，腰膝酸软，肢端发凉。

方药：柴胡20g,黄芩15g,姜半夏10g,枳实15g,大黄15g,白芍15g,大枣10g,桂枝10g,茯苓30g,桃仁15g,丹皮15g。治疗3周后，患者咳嗽好转，咳痰量明显减少，为少量白色稀痰，无喘息气急症状，且腰膝酸软、肢端发凉症状明显改善，出院后再带1周药量回家继服用。

例3：周某，女性，79岁，诊断“支气管哮喘，冠心病”30余年，冬春季节好发，遇冷空气或刺激性气味症状加重。此次由轮椅推入科，喘息气急，不能言语。查体：呼吸24次/分。体胖，精神差，喘促貌，面红大汗，口唇紫绀，不能平卧，舌质紫暗，舌苔黄腻，脉沉弦；双肺可闻及高调干啰音和湿啰音，心率110次/分，可闻及早搏，未闻及杂音。平素畏寒、气短，日常活动后气喘发作。

方药：柴胡15g,黄芩10g,姜半夏10g,党参20g,甘草10g,大枣10g,生姜10g,桂枝10g,茯苓20g,桃仁15g,白芍15g,丹皮15g,黄芪30g,葶苈子30g。治疗2周，喘息症状完全缓解，上2层楼梯及日常散步未发作气喘。

2.临床体会

根据病例1的患者症状及舌脉之象考虑为阴虚与血瘀并存之证。临床上痰热内蕴日久耗伤肺阴，母病及子累及肾阴，肺肾阴虚为本，加之瘀血阻络，发为喘促。近年来研究显示[3]，当归挥发油对支气管哮喘有明显治疗作用，且有医家从抑制IL-13与TNF-α异常升高而缓解气道高反应[4]，侧面肯定当归的治疗作用，故本方君药使用当归30g。就该患者口渴、失眠、盗汗表现及支气管哮喘的基础病即可诊断肺肾阴虚型哮喘，但是一般临床上遇到的阴虚患者舌质多红，该患者舌质紫暗，故仅采用滋阴补肾、纳气平喘方药则效不显著。因此，滋阴的同时要化瘀。

病例2患者诊断为“痰瘀互结证”。近年来，从痰瘀互结论治哮喘的现代研究颇丰，多考虑为炎性介质、免疫细胞、黏附分子、细胞因子等参与并介导的气道慢性非特异性炎症[5]。中医理论则考虑为“痰邪入络，久病必瘀”，所以辨证论治时要结合症状、舌象、脉象综合考虑，往往临床上容易忽略舌象，而只辨为痰湿阻滞证，根据舌质紫暗应加大化瘀之力，故用涤痰化瘀方，收效显著。

病例3患者冬春季节发病，遇冷空气等刺激则症状加重，考虑平素肺肾气虚卫表不固。中医学认为支气管哮喘多为寒痰阻肺，常由六淫七情诱发，使肺气闭阻，胸阳不振，加之痰饮内伏，寒从中生，聚湿生痰，发为哮喘。因此阳虚则生内寒，湿聚则生痰。病程日久，反复发作则致气虚，阳气不足。寒、痰、虚在支气管哮喘发病中是很重要的因素[6]。本例患者结合舌象可分析患者因气虚日久导致血瘀，故诊断为“气虚血瘀证”。方用补气活血药物收效明显。

临床治疗哮喘急者可疏风解痉，祛痰宣肺；缓者可补肺、健脾、纳肾、益气、养阴、固脱，但是受此种思维模式局限，经常会忽略导致哮喘的另一个重要病因——瘀血！治疗哮喘要把握病因协同的机理，辨准证型，对证下药。目前多有同道已将从瘀论治哮喘的治则、治法、方药灵活运用于临床，多获良效。其中以经方大师胡希恕老先生为代表，他以痰饮、瘀血为纲，辨证明晰，如今亲身体会深感从瘀治喘的重要及妙处，望大家共同学习验证，令患者受益。

参考文献

1 邱萍.从痰瘀论治哮喘临床体会[J].山西中医，1996(4):54-55.

2 张伟，郭俊美.从瘀论支气管哮喘[J].中医药信息，2013,30(1):3-4.

3 王志旺，李永华，任远，等.当归挥发油对实验性哮喘大鼠肺功能及其组织病理学的影响[J].中成药，2013,35(10):2098-2103.

4 王志旺,程小丽,任远,等.当归对阴虚哮喘小鼠气道MUC5 AC及相关炎症因子表达的影响[J].中国免疫学杂志,2016(1):42-45.

5 朱金凤,施品英.从痰瘀论治支气管哮喘的理论与实践[J].中国中医基础医学杂志,2011,17(1):85-86.

6 王皓,张勇,王晓强,等.支气管哮喘与中医体质类型的相关性研究——附205例临床资料[J].江苏中医药,2016,48(5):27-29.