《伤寒杂病论》中经方及煎服法在急危重症中的应用*

王 曼 刘传波 王 彤 周 天 胡凯文

（北京中医药大学东方医院，北京 100078）

中医治疗急危重症历史悠久，经验丰富，最早可以追溯到《黄帝内经》，如《素问·举痛论》篇中的“五脏卒痛”，《灵枢·厥病》篇中的 “真心痛”，《素问·至真要大论》篇中的“诸热瞀瘛”“诸暴强直”“诸躁狂越”“诸厥固泄”“诸痉项强”等［1］。 张仲景的《伤寒杂病论》在理法方药层面上极大推进了急症的诊治，其中包括很多药味精简，顿服、再服以及昼夜连服的速效方药；四逆汤类效方；“小大不利治其标”及急下存阴思想的救治。中医药学是一个伟大的宝库，经方来源于长期的医疗实践，不同于西医的实验导向研究，相比于西药的化学合成，对人体副作用更少。笔者通过研读《伤寒杂病论》，就其在急危重症论治方面的内容做一梳理，以期借鉴经方之法发挥中医药在急危重症诊治方面的应用价值。

1 病势紧急，需速战速决，顿服以取桴鼓之效

“顿服”指一次较快地将一剂药服完，以取速效，急危重症病情往往变化莫测，随时都会发生变证，通过顿服，迅速逆转病势。《伤寒杂病论》中关于急危重症的治疗多见于顿服的经方中，且药简性专，直击病所，涉及病证主要包括两大类，即误用汗法导致的大汗亡阳类危重症和痰浊、水饮、热盛动血、疫疠毒邪类实证导致的危重症。

误用汗法致大汗淋漓，“阳加于阴谓之汗”，进而导致机体阳气外泄，甚至亡阳。“汗为心之液”，大汗必然伤及心阳，而“心主神明”，神志异常出现谵语，《素问·痹论》有云“阴气者，静则神藏，躁则消亡”。张介宾在《类经·疾病类》中进一步解释“人能安静，则邪不能干，故精神完固而内藏。若躁扰妄动，则精气耗散，神志消亡，故外邪得以乘之，五脏之痹因而生矣”［1］。若不急复心阳，则性命堪忧。在太阳病变证中，对于发汗过多致心阳受损的心悸重证，“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。患者心慌心跳，急性发作，往往双手不由自主地交叉护压在心胸动悸部位，以求稍安，原文在服法中提出“顿服”，旨在急复心阳。相关临床试验也表明，相比于西医常规治疗心动过速，桂枝甘草汤疗效更好，不良反应率和复发率更低［2］。张淑英等通过观察发现桂枝甘草汤加味对室性早搏（心肾阳虚证）患者心率变异性及生活质量显示出确切疗效，且毒副作用更少、安全性更高［3］。现代药理研究也提示，桂枝甘草汤有明确的抗血栓、抗心肌缺血、抗心律失常等作用［4］。“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠”的干姜附子汤，下后又发汗，重伤心阳，使阳衰阴盛，虚阳躁动，致烦躁剧烈，脉象沉微，病势极危，宜浓煎顿服，集中药力，速破阴邪，急挽暴亡之阳气。“阳明病，其人汗多，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服”。原文强调“一服则谵语止”“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。伤寒误下，邪传少阳兼心神逆乱，心神被扰而出现惊悸、谵语，指出躁扰妄动对阴气的耗竭之势，病情危重，原文提出“煮取四升，温服一升”，推断采用的是多备少服法，从煎煮的四升药液中先取一升温服救急，剩余三升以备用，所以仍属于“顿服”范畴［5］。现代研究亦证明柴胡加龙骨牡蛎汤对中枢兴奋性具有双相调节作用［6］。有研究表明联合应用柴胡加龙骨牡蛎汤改善患者烦躁、抑郁症状疗效更好，且不良反应更少［7］。反观现代临床见患者狂躁不安，动辄用镇静剂，而中医推崇的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，顿服直击病因，是更高明的个体化论治。中医药对于重证烦躁的治疗值得发挥应用，以减少镇静剂的用量，甚至完全替代镇静剂。

痰浊、水饮、热盛动血、疫疠毒邪类致病多来势凶猛，病邪顽固，若不及时祛除，则有丧命之患，不但用药应峻猛，且服法要迅速。如治疗邪热痰浊壅肺导致呼吸困难不能平卧，病情危重的葶苈大枣泻肺汤；水热聚结胸膈以致肺气壅遏，胸闷憋气喘急，故需大陷胸丸“温顿服之，一宿乃下，如不下，更服”的“结胸者”；治疗悬饮证的十枣汤，“强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服加半钱，得快下利后，糜粥自养”。胸膈痰实阻滞，逆气频频上冲咽喉，呼吸困难，症候急危，遵“其高者，因而越之”［1］，用吐法的瓜蒂散；“肝着，其人常欲蹈其胸上”的旋覆花汤；热盛吐血，直折其热，使火降血止的泻心汤；中气下陷，气虚不固，下利滑脱不禁的一味诃子；“肠痈……按之即痛如淋”，急症未成脓的大黄牡丹汤；暍病湿盛，湿遏阳气致脉微弱的一物瓜蒂汤；阳毒血分热盛，“唾脓血，五日可治，七日不可治”，病情急重的升麻鳖甲汤。皆为“顿服”以挽救病势。

2 昼三夜二服或日三夜一服以持续药力

昼夜连服旨在保证药物在体内较高的血液浓度，以控制症状，缩短病程。此类服法的患者通常症状频作，十分痛苦，仅日服只能缓解一时，需昼夜多频次服用以持续发挥药力。

如“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠”，稠痰堵塞气道是很危险的，所以不但用了除痰最猛的皂荚丸去除稠痰，还指出“日三夜一服”，使药力持续，方能缓解危重证候。“病人心中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之”。寒饮结胸，阻碍胸胃气机，致胃脘、心胸中烦闷不堪，痛苦难忍，治用生姜半夏汤宣散寒饮，舒展气机，方后云“小冷，分四服，日三夜一服”，遵《素问·五常政大论篇》“治寒以热，凉而行之”的反佐之法，分四服，意在量少频服，以发挥药力的持续作用，体现了仲景处方用药之精细［8］。“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。脾虚肠寒所致心胸烦热，腹痛欲呕且泄利，原文采用昼三夜二服法，少量多次频服，避免量大呕吐。均是急救“昼夜连服”特殊服法的例子。

3 “小大不利治其标”的二便不利急症治则

《素问·标本病传论》曰“小大不利治其标”，张介宾在《类经·标本类》进一步解释“即先有他病，而后为小大不利者，亦先治其标。诸皆治本，此独治标，盖二便不通，乃危急之候，虽为标病，必先治之，此所谓急则治其标也”［1］。讲的是凡是出现大小便不利的，先通利大小便解决危急之候。中医历来重视大小便通利与否，《素问·五脏别论》云“凡治病，必察其下”［1］，中医诊断“十问歌”里“问便”排到了第四问，在“民以食为天”的“问饮食”之前，可见其在诊治疾病中的地位。

《伤寒论》中涉及“小便不利”的条文多达50多条，病机不尽相同，有津伤不足，化源匮乏所致者，相当于西医所讲的低血容量性休克所致的少尿、无尿。因此，小便作为津液存亡的一个易查而又重要的判断依据，其是否通利就显得尤为重要。此时，西医治疗手段以补液为主，而《伤寒论》却根据具体病因病机给出了不同治法，如“太阳病，发汗遂漏不止，其人恶风小便难，四肢微急难以屈伸者”的桂枝加附子汤；还有水饮内停，膀胱气化不利所致者，以太阳蓄水证为典型“太阳病，发汗后，大汗出……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。重用泽泻，臣以猪茯苓，利尿为主，且五苓散的配伍特点使其既能治水停之标，又可治水停之本，即白术健脾化湿，桂枝温阳化气，防水饮再次停蓄，原文还提出“白饮和服，多饮暖水”，亦是取“温阳化气”之意。据张宁实验研究发现，五苓散水煎剂的利尿作用非常显著，可使人、家兔和大鼠的尿量增加100%［9］。阴虚水热互结所致者用猪苓汤利水滋阴；湿浊阻滞，水道不畅所致的“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤主之”。“顿服”通腑泄热以急通小便。此外，亦有脾失健运，肾阳亏虚，三焦不畅等所致小便不利者，相比于西医插尿管导尿的有创操作，应发挥中医辨证论治优势，减少患者因导尿带来的不适感和感染。

《伤寒论》中“大便不通”最多见于阳明腑实证，因于阳明热盛津伤，热邪结聚胃肠，与有形之糟粕结为燥屎，故出现不大便、大便硬、大便难等，甚则谵语等，根据痞、满、燥、实的不同而分别选用调胃承气汤、小承气汤及大承气汤攻下实热，荡除燥结。魏楠通过比较复方大承气汤与西医常规治疗对肠癌并发急性肠梗阻的疗效发现，前者疗效明显优于后者，其呕吐、腹胀、肠麻痹消失时间及住院时间均比常规组短，胃肠减压引流量也少于常规组［10］。吴咸中教授运用大承气汤加减治疗急腹症很有经验，其带领团队从1985年至2000年共治疗急性肠梗阻1 484例，非手术治疗成功率达80.8%，病死率2.7%［11］，足见经方魅力。还有一种为肠燥津亏所致，“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之；若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导”。主要症状在于肛门坠胀，便意频频而粪便难以排出，详查其因为硬粪结于大肠末端，临近肛门，阻挡去路，遵“其下者，引而竭之”［9］，故施用导法，相当于现代的开塞露和保留灌肠，可见医圣智慧。此外，尚有《金匮要略》中“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也”的温下之法—大黄附子汤，以救腹痛便难，手足厥冷之急。

4 四逆汤类，回阳救逆

《伤寒杂病论》急救用得最多的非四逆汤类方莫属，为少阴虚寒症的主方，在厥冷、下利、脉微或沉或脉不出等急症中都有广泛的应用，有温中祛寒，回阳救逆之效，尤其在大汗又大利后，阴液被重伤，导致亡阴，进一步又致阳气暴亡，阴阳两亡之际，“有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固”，可急用四逆汤回阳救逆，待阳回厥愈之后徐救其阴。

如“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。此为仲景辨识急危重症的经典条文，当亡阳厥逆症候不典型时，仲景见微知著“脉沉者”，乃阳气大衰，阴寒极盛的标志，抓住时机“急温之”，回阳救逆，阻断病势的进展恶化，原文提出“分温再服”，据病势，为安全起见，可开水先煎，以取速效。“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”。此为大汗重伤少阴里阳，使阴寒内盛，致腹中拘急疼痛、下利，四肢厥冷，急用四逆汤温里。“脉沉而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”。为少阴肾阳虚衰，火不暖土腐谷而致泻下物稀薄清冷，含有未完全消化的食物残渣，里寒急重，急用四逆汤温里止泻。观今日临床采用四逆汤治下利也屡试不爽，刘辉华对四逆汤合四神丸加味治疗肝硬化顽固性腹泻（脾肾阳虚证）的临床疗效进行观察后发现，其不仅能改善患者肝功能，而且止泻疗效显著，明显优于蒙脱石散［12］。郑玉等在治疗老年迁延性腹泻（脾肾阳虚证）时，用四逆汤也取得了很好的疗效，且复发率相对较低［13］。再如，“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之”。经大汗又大利后，阴液被重伤，导致亡阴，进一步又致阳气暴亡，患者迅速出现四肢厥冷，脉沉微细欲绝，在阴阳两亡之际，“有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固”，因此急用四逆汤回阳救逆，待阳回厥愈之后徐救其阴。同理的还有“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之”。久利阳虚气陷，摄纳无权，便次增多，又阴虚血少，无物可下，便量反少，阴阳两虚，病势急迫，有亡阳竭阴之势，同样遵上之旨，故速用温灸法急固无形之阳气。吴学松通过对比四逆汤和多巴胺治疗中医急症寒厥的疗效（分别在治疗后1、2、3 d内观察统计患者血压、体温维持正常率），得出四逆汤治疗中医急症寒厥的效果明显优于多巴胺，能更好地将患者体温、血压维持在正常范围内，以改善患者预后［14］。现代药理研究也表明，四逆汤可通过清除氧自由基，减少体内乳酸的堆积，升高一氧化氮（NO），以改善机体微循环，维持机体复苏后的血压，对抗休克［15］，明显改善大鼠休克早期出现的四肢青紫、体温低、少尿或无尿等症状［16］。此外，还有回阳救逆之力更峻的通脉四逆汤对于少阴阳衰阴盛，格阳于外的证治，“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤……通脉四逆汤主之”。治疗戴阳下利证的白通加猪胆汁汤，由于格拒衰阳上浮，且对大热之阳药也拒而不受，以致出现干呕心烦，“厥逆无脉”，病情危重，遵《内经》“甚者从之”之意，施以咸寒反佐之品（猪胆汁、人尿）以救急［17］，虽然猪胆汁药房罕见，人尿（即童便）也难为现代人接受，但学者主要领会仲景旨意，从而寻找替代品。

南京中医药大学黄煌教授在运用四逆汤类方治疗急危重症方面也有深切感悟，他曾说“在ICU看病的感觉很好，因为重证患者往往方证十分明显，要领略经方的神效，必须到ICU病房，必须看那些危急难重症，经方在ICU是有用武之地的，应大踏步地进入ICU”［15］。

5 少阴三急下证—大承气汤急下存阴挽救欲竭之阴液

少阴病是六经病发展过程中的危重阶段，少阴心肾虚衰，根据患者体质及病邪性质，有寒化证和热化证之异，若素体阴虚，感邪后燥化迅速，阴亏火炽，耗竭真阴，则病势危笃，而“留得一分津液，便有一分生机”。“三急下”充分体现了仲景对热邪耗阴致阴竭津枯“亡阴”证的深刻认识，以大承气汤急下热邪以保存将亡之阴津，可知救阴同救阳一样，亦是挽救生命关键之一。

“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”。少阴热化，津伤燥结，真阴将竭，病势演变快，治用大承气汤急下燥热结实以保存欲竭之真阴。“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”。少阴热化太过，燥结成实，热结旁流，利下之物色黑质稀臭秽，旁流不止，势必更耗阴液，宜急下以存垂绝之阴。“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”少阴热化，燥结成实，腑气壅滞不通，宜用大承气汤攻下阳明燥热实邪，以救欲竭之阴液。

6 结 语

随着现代医学的飞速发展，中医治疗急症的主导地位在下降，病种范围越来越局限。 大众受“中医治慢性病”思维的禁锢，很多危急患者都转入西医治疗，中医少有机会施展急诊疗效，而代之以现代的呼吸机、血滤机等，各种有创操作给患者以身心痛苦，令其苦不堪言，吾师胡凯文教授常讲“大小便通，即相当于血浆过滤”。急危重症患者往往大小便不通，有些还神昏谵语，躁扰不宁，除西医的治疗手段外，经方也可在通利二便、止躁扰谵语等症发挥疗效，对于一些即将阳脱阴竭的休克病患，除了糖盐水大量补液、多巴胺类急救，经方的回阳救逆四逆汤类、急下存阴之大承气汤亦可发挥其价值，从而以更经济、更少损害的方式解决病患痛苦。广大中医学者需研读古籍经方，临床实践体悟总结归纳，做好继承工作并加以发展，以免经方急救经验失传。当然《伤寒杂病论》对于急危重症的治疗不止上述所列，由于笔者资历尚浅，体悟有限，希望借此抛砖引玉，以飨读者。