从内痈论治溃疡性结肠炎理论探讨

2018-01-21俞芸杨勤

中国中医急症 2018年11期

俞芸杨勤

（1.南京中医药大学，江苏南京 210000；2.南京中医药大学第三附属医院，江苏南京210000）

溃疡性结肠炎是一种非特异性的肠道炎症疾病，其特征是结直肠黏膜持续和弥漫性炎症［1］，临床有腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重等表现，严重程度各异，其发病机制尚不清楚，研究表明可能与环境、遗传、感染、免疫等有关。溃疡性结肠炎是临床常见的炎性肠病，其发病机制与内痈相似，可从内痈论治。

1 历史沿革

溃疡性结肠炎可归属于中医学 “泄泻”“肠痹”“下利”“久痢”“休息痢”“滞下”等范畴［2］。中医学认为痈是由于气血为毒邪壅塞而不通而发生于体表皮肉之间的急性化脓性疾患，中医将痈分为“外痈”与“内痈”，外痈发生于体表，而内痈生于脏腑，如肝痈、肺痈、脾痈、肾痈、肠痈等。《诸病源候论》云“大便脓血，似赤白下……是肠痈也”。《医部全录·外科痈疽疔毒门》记载“肠痈小腹胀痛、脉滑数，或里急后重，或时时下血”。《诸病源候论》卷三十三内痈候云“内痈者，由饮食不节，冷热不调，寒气客于内……寒折于血，血气留止，与寒相搏，壅结不散，热气乘之，则化为脓，故曰内痈也”。《诸病源候论·肠痈》曰“使邪气与荣卫相干，在于肠内，遇热加之，血气蕴积，结聚成痈。热积不散，血肉腐坏，化而为脓”。《外科正宗·肠痈论》云“夫肠痈者，皆湿热、瘀血流入小肠而成也”。医家张锡纯首次指出肠溃疡［3］“热毒侵入肠中肌肤，久至腐烂，亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也”“肠中脂膜腐败，由腐败而至于溃烂，是以纯下血水杂以脂膜，即所谓肠溃疡也”。

2 病因病机

本病发病多由于内伤饮食、情志失调、先天禀赋不足等［4］。其基本病机发作期以邪实为主，肠腑积滞，气血壅塞，可见腹痛腹泻反复发作，里急后重，肛门灼热，小便黄赤，口干口苦等；缓解期以正虚为主，脾胃虚弱，运化失常，肠道气机不畅而湿邪内生，气虚推动无力，血迟凝滞脉中，可见腹部隐痛，时夹黏液，乏力，每遇劳作或情志失调症状加重［5］。

3 辨证论治

3.1急性发作期——清热燥湿，解毒消痈为主溃疡性结肠炎初起多以湿热邪毒为主，外感湿热毒邪，壅滞腑气，脾喜燥恶湿，湿邪困脾，影响脾胃功能，大肠传导失司而发病，《沈氏尊生书》载“大抵痢之疡根，皆由湿蒸热壅，以至气血凝滞，渐至肠胃之病”。《疡科心得集》云“盖大小肠二痈……彼大肠痈之从大便出脓者，以湿热内结……出尽秽浊，故可愈”。临证常用白头翁、黄连、黄柏、秦皮、苦参等苦寒之品，白头翁能清热解毒，凉血止痢；秦皮既清热燥湿又收涩止痢；黄连燥湿厚肠，泻火解毒；黄柏燥湿止痢，此4药联用有白头翁汤之意。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》“热利下重者，白头翁汤主之”。现代药理表明，白头翁汤能较好修复溃疡创面［6］，在此基础上佐以败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英等清热解毒、消痈散结之品，透毒外出，使内痈消于内而托于外，达到消托并行的目的，败酱草既可清热解毒，又可消痈排脓，且能活血止痛；蒲公英可清热解毒、消肿散结，是治疗肠痈首选药物，此诸多苦寒之物易伤脾胃，故可配茯苓、薏苡仁等甘淡利湿，清湿热而又不伤脾胃。

3.2缓解期——益气健脾为本脾失健运是溃疡性结肠炎致病的根本，《景岳全书》云“泄泻之本……脾胃受伤……精华之气不能输化……合污下降而泻痢作”。又云“脾肾虚弱之辈，但犯生冷，极易作痢”。其一，脾居中焦，是气机升降之枢纽，若功能失常，则水湿内停，产生水湿、痰饮等病理产物，进一步发生水肿。《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”。其二，脾为后天之本，主统摄血液，使血液在经脉运行不溢于脉外，脾虚则运行无力而气机阻滞，导致血行不畅而血脉瘀滞。研究表明，脾虚证患者存在胃肠道黏膜保护屏障功能减退，胃肠道激素水平紊乱［7］。故此期应益气健脾，可用白术、黄芪、党参等。若脾胃虚弱，可见少气乏力、面色萎黄、胸闷脘痞者，治疗当以益气健脾，可用四君子汤加减；若脾虚夹湿者，症见口苦口腻、恶心欲呕、头身困重者，治疗当以健脾燥湿，可用参苓白术散加减，可加薏苡仁健脾除湿，排脓消痈；若阳气不足，阳虚失温，则症见畏寒，腹痛绵绵而喜温喜按者，治疗当以温中祛寒，补气健脾，可用理中丸加减，并配伍砂仁、豆蔻温中健脾；若久病脾肾阳虚者，症见肠鸣腹胀、五更泄泻、食少不化、久泻不止者，治疗当以补肾健脾，可用四神丸加减配伍干姜、肉桂温补肾阳。

3.3 行气活血贯穿始终刘河间云 “调气则后重自除，行血则便脓自愈”。溃疡性结肠炎在活动期和缓解期肠中都有瘀滞之象，气血失于调畅，症可见下利脓血，因此，消导、去滞、调气、和血、行血应贯穿始终。大便赤多则重用血药，常用白芍、当归养血活血止痛，《本草备要》谓当归能“养血生肌（血旺则肉长），排脓止痛，治痈疽疮疡”，体现“行血则便脓自愈”之义，若湿热久而化热，热迫肠道而致便脓血严重者可酌情加防风炭、地榆炭等清化湿热止血，从而阻碍湿热邪毒熏灼肠络。现代药理研究也表明活血化瘀药物能抑制血小板活化，起到抗过敏、抗炎、抗微血栓等作用［8］；大便白多则重用气药，《玉机微义·滞下门》论泻痢腹痛“泄泻腹痛，甚多皆因内气郁结不行所致理宜行气散郁为先”。故常用云木香、槟榔、厚朴等行气导滞，气机调畅，气血调和，肠络通畅，达到泻痢止，腑气清的目的。

4 外用灌肠

溃疡性结肠炎肠黏膜脆易出血，可见充血、糜烂、水肿、溃疡，甚至形成假性息肉［9］，这与内痈的临床表现相似，采用中药内服与灌肠并用，能取得更好的疗效。中药灌肠疗法是由肛门将中药灌入结直肠，使药物充分接触病变部位，属于中医学外治法中导法的范畴［10］。《理瀹骈文》说“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药”，说明了外治与内治法其给药方式不同，但其治疗机制相同，灌肠药物可直接作用于黏膜，可使药物充分吸收，且不经过肠肝循环，降低了药物毒性，减少不良反应［11］。中医外治法有箍围消散、透脓祛腐、生肌收口三大原则，参照中医外治法三大原则，灌肠治疗应侧重祛腐生肌、活血化瘀。

4.1 活血化瘀《医林改错》曰“腹肚作泻，久不愈者，必瘀血为本”。所谓“瘀血不去，新血不生”，血瘀既是病理产物，也是致病因素［12］，血瘀长期留存于内，阻碍了新血化生，无法供养黏膜，叶天士曾提出“初为气结在经，久则血伤入络”［13］，故此病治疗在于气血的调畅，临床常用白及、三七、丹参等。白及收敛止血，敛疮生肌，《本草汇言》云其“敛气、渗痰、止血、消痈之药也……痈肿可消，溃破可托，死肌可去，脓血可洁”，三七既可化瘀止血，活血定痛，有“止血不留瘀，散瘀不伤正”之特点；丹参有祛瘀止痛，凉血消痈之效，古代医家有云“一味丹参饮，功同四味汤”。若血分有热，宜凉血止血，加入秦皮、槐花、大小蓟等凉血止血；若瘀象较重，宜化瘀止血，加入茜草、桃仁等；若血便较少，腹痛不止，宜活血止血，加乳香、没药，张锡纯在《医学衷中参西录》云“二药并用，为宣通脏腑，流通经络之要药，故凡心胃胁痛，肢体关节诸痛皆能治之”［14］。

4.2 祛腐生肌明代李延的《医学入门》一书中即指出“疮口不敛，由于肌肉不生；肌肉不生，由于腐肉不去”。《医宗金鉴》云“腐者，坏肉也……腐不去则新不生，盖以腐能浸淫好肉也……盖祛腐之药，乃疡科之要药也”。临床可加枯矾、冰片、血竭、炉甘石等，枯矾性酸，酸味能起到收敛固涩的作用，研究表明其能蚀恶肉、收敛、止血、杀菌、止痒［15］，枯矾粉外用可起到蚀恶肉、抑胬肉的功效，促进溃疡的愈合［16］；血竭为血药，但其外用可收敛疮痈生肌，治疮疡久溃不敛之证，现代药理研究表明此药具有良好的抗炎、杀菌之效，并能提高溃疡的愈合能力［17］；炉甘石外用可有收敛疮痈生肌、解毒诸功效，《本草纲目》谓其“止血，消肿毒，生肌……收湿除烂”。祛腐生肌法可以去除腐烂坏死之物，在局部创疡面能形成一个相对洁净的微环境，最终有利于创面愈合［14］。