论重症患者之湿邪*

陈腾飞

（首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

湿邪为六淫之一，《内经》论之已详，“秋伤于湿，冬生咳嗽”，此因季节而论湿；“风雨则伤上，清湿则伤下”，此因易感之部位而论湿；“声如从瓮中出”，此因四诊征象而论湿；“诸痉项强皆属于湿”“湿胜则濡泄”，此因病机病症而论湿；《内经》列方13首，关乎湿者已居其三（有兰草汤、泽泻饮、鸡屎醴）。至明清之季，温病之学兴盛，论湿者更是精彩纷呈，薛生白有《湿热篇》之作、叶天士［1］则有“吾吴湿邪害人”之议论、吴鞠通在其《温病条辨》中于湿邪再三辨析之，如中焦篇寒湿条所云“盖湿水同类，其在天之阳时为雨露，阴时为霜雪，在江河为水，在土中为湿，体本一源，易于相合，最伤人之阳气”［2］，诚不刊之论。或谓叶、薛、吴三氏皆东南之医也，东南地气有余，势卑下而近海，故其多湿，北方地高风劲，何湿之有？殊不知，前贤居北地而行医者如孔伯华［3］、路志正［4-5］之属，早已叹湿邪为患之多，著述昭昭以警示后来者矣。

今日西医学昌行宇内，中医之治疗已难免于西医之兼杂。中医论病亦多本西医学之解剖与病理生理，以中医固有之病名如“湿温”“伏暑”“冬温”之类，以诊断临床疾病者迨将绝迹［6］。既失病名，遂忘本源，致使临床救治中难免有茫无头绪之叹。笔者生也晚，步入医林时已难窥纯粹之中医医疗，于重症医学科（ICU）辗转临证有年，三折其肱，终悟得湿邪为害之广，医者若不善于纷繁之中识别湿邪，难免惑于用药，误行汗、下、清、补之法，遂使湿邪胶结难解，内而三焦外而毛窍，皆阻塞而无一隙之地，终至重症变危，危症赴死。若欲免蹈覆辙，当格物致知，探明今日之重症患者（特指收入ICU之住院患者）所以多湿之由，及湿邪为害之剧，兼及应对之法。

1 论重症患者湿邪之生成

1.1 病重体衰年老，气化易失其常 重症患者或由犯三因之邪［7］（内因之劳伤，外因之六淫疫戾，不内外之天灾人祸虫兽伤），致使“正气虚于一时，邪气突盛而暴发”，或由病久耗伤再加误治，正气渐损使然。现在我国高龄云集，入ICU之老龄患者多数在花甲至耄耋之间。此类患者，气化易失其常度，阳气不能蒸腾气化，水谷不能化精微四布濡养，遂使津液停聚，化生湿邪。此重症患者多湿邪之本源也。

1.2 卧床镇静镇痛，不能微动四极 《素问》论水肿之治则云“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，以复其形……开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏”。水之与湿本为同类，脾主四肢，水湿主赖脾之运化，微动四极即所以运四傍以调中央之法。重症患者神识不清，体力衰弱至极，只得卧于床，依靠护理之翻身拍背以避免压疮及痰阻，对于稍有活动力量者，又需时时保护其周身救命之管路（如气管插管、深静脉置管、血滤管等），而行肢体约束；其行机械通气者，必予镇静镇痛治疗，使其免于痛苦，减少躁动进而减少氧耗，终至保护脏器［8］。如此种种治法，故有其益处，而亦必有其大害。四极微微动之尚且不可，更遑论大动，气血周流日缓，脾运日益不健，湿邪更易积聚。医界已关注有形之血，故有下肢深静脉血栓（DVT）防治指南之屡屡推进［9］。而对于无形弥漫之湿邪，西医既少监测手段在前，更少治疗措施在后，遂致湿邪藏匿踪迹，潜行为害。

1.3 静脉输液治疗，周十二时不止 入ICU之患者，不分中外，不分南北，不分中西，无不周十二时持续静脉输液。重症患者大量补液，其一因重症患者多存在休克，需行液体复苏，而复苏至何时至今仍无定律；其二因病情危重，使得治疗需每日应用十余种药物，而此治疗药物又需通过静脉补液给药。《素问·经脉别论》论述水液代谢云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。平人摄取水谷，必经于胃，赖脾胃之气运化，脾胃之力既弱，出于自我保护，摄取自然不会过量。而一旦由静脉补之，性命托付于医，补过者常多于补不及者。由是水饮不能蒸腾布散，既成饮邪，由脉中而溢于脉外，渗入肌肤弥漫周身，络脉为之阻塞。使得液体愈补愈漏，愈漏愈补，终至不可收拾，赐其名曰“毛细血管渗漏综合征”，此已至末路，极难挽回［10］。

1.4 肠内肠外营养，持续过量“冷服” “食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”，此《内经》论谷食化生精微滋养周身之过程，危重患者已不可自主进食，营养仰赖医者，营养支持遂为ICU之专门技术。在常人多食胀满，自身本能可拒食之，而在重症患者，多经胃管或空肠管周十二时泵入肠内营养液，且营养液之温度多为“室温”，等同于饮食“冷服”；肠内喂养不足者，复增以静脉营养之输注。西医已认识过度营养之害，遂于《黄帝内经》《伤寒论》论食复后两千年，发明允许性低热卡之营养支持方案［11］。虽有此方案之提出，而领略不到其精髓执业者多，常见营养过度，而非不及。饮食自倍，肠胃乃伤，重症本已虚衰，得“饱食”之伤，脾气更加不运，湿邪由此聚而日甚，遂致“湿聚太阴为满”。

1.5 抗菌药物泛滥，物理降温过用 抗菌素过用滥用之害已被医界反思经年，而此弊端在中国仍未明显改观［12］。入住ICU重症患者，发热为常见症状，白细胞及C反应蛋白等炎性指标升高亦是常见之态，于此状态，常在未明确病灶与感染菌时使用抗生素，一种一时无效则联用，低级无效则升级。抗菌药物属寒凉之品，应对症用药，中病即止，过用滥用久用，易伤中阳致腹泻不止，易凉遏气机阻滞邪气，前贤已多有论述［13］。危重症患者之过用抗生素，非一人一时之力可逆转之，故此伤阳助湿之行为，必将于危重症患者中长期存在。除抗菌药物之过用外，为物理降温之滥用，初用冰袋，再用冰毯，今尚可予持续血滤以降温。手段既丰，滥用之机愈夥，伤阳助湿之弊益重。若在阳热大盛而无痰湿阻滞者，用之或不至偾事。用于虽为感染发热而中医证型为湿阻者，无疑雪上加霜。此重症患者多湿邪之另一缘由。

2 论重症患者湿邪之危害

2.1 湿为阴邪，易伤阳气，阻遏气机 “湿为阴邪，易伤阳气阻遏气机”，此湿邪之第一特性，已为中医界所熟知者。湿邪之伤阳也，缓慢而渐进，故湿邪内盛之重症患者，“不见其死，而日见其衰”。伤阳识别不易，补之颇难，叶天士所说之“热病救阴犹易，通阳最难，通阳不在温”，即指此状态而言［14］而湿邪对于气机之阻滞，首在于郁而化热，在重症患者常见发热反复不退，且发病至死始终无汗。发热反复，本不至为大害，然因治疗之理念，见发热不退则首先欲查找致病之原，需完善多部位CT扫描、多部位病源学、多种抽血、甚至骨穿、腰穿。其次必用抗菌药物及多种降温方法。一日热不退则一日无宁日，病家之资由此耗尽，病者之气血由此渐渐伤残，究其根本，湿邪阻滞气机是为害之端。湿邪之伤阳与阻遏气机并重者，则体现于胃肠系统（西医概念）之损伤：湿聚太阴为满，外观为腹部胀满，听诊则肠鸣音低弱或消失，大便溏泄或数日不行，肠内营养之喂养，则表现为胃液潴留严重。伤阳日甚，寒湿侵及血分，遂至黑便频频，此即西医概念之消化道出血，而此又非简单予黄土汤所能救。

2.2 湿性趋下，重浊黏滞，易袭阴位 湿之性重浊黏滞，故其病程多长，治之不易速愈，治疗既久，误治之概率亦随之而增。而误治后危害显露较缓，不似以热药治热证或寒药治寒证之弊端立显。由此导致住院费用增加，预后不良。湿性之趋下，多在湿邪日甚，气化日衰，阻塞三焦不能宣畅，失其决渎之职，水道不能通行，肾脏功能（西医概念）由此为害。在ICU之重症患者，常见此过程损伤：因湿邪弥漫阻滞三焦日甚，周身日见浮肿，尿量日少一日，为求液体出入量之平衡，利尿药物纷然而至。此时之利尿剂加于肾脏（西医概念），无疑涸泽而渔［15］。肾功能（西医概念）由此日益损伤，进入持续床旁血滤之治疗。

3 论重症患者湿邪之对策

3.1 早期识别湿邪，杜其生湿之源 《内经》云“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也”“故圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。重症患者一旦湿邪弥漫为害，治之不易，故首当早期识别之，早予治疗干预以改善预后。

湿之征象，诸书多有论及，而于重症患者群又有其特殊性：重症患者多神识不清，无法表述，故问诊于重症患者颇不适宜；重症患者多需气管插管呼吸机辅助通气，使舌诊困难，故湿病诊治之最佳方法舌诊亦不适宜；对于未行插管者，每日皆由护理行口腔护理数次，腻苔会因刷拭而失其本来面目。故重症患者之验湿之法，全在望诊与切诊二端。见其面色白者，须知其阳气易伤，阳微则湿胜矣；见其四肢头面虚浮，而有日甚之象者，当警惕其湿邪已阻滞三焦，属湿邪之极重者；见其腹胀满甚，切诊之不硬且不大痛者，知为湿邪聚太阴为满；另有一种征象，“湿邪虽久，在一经不移”，此可参西医之检验结果，即病虽久不解，而脏器之序贯损伤始终未出现。见以上诸征象中之一种或两种，即当注重湿邪，有意杜绝生湿之源矣。

3.2 用药重在通阳，治疗有方有守 湿邪既已认定，治则治法亦定。治湿之法，有风胜湿［16］、苦燥湿、淡渗利湿三类［17］。苦燥湿又分苦寒燥湿与苦温燥湿。而何者为君、何者为臣、何者为佐使，当依病情斟酌而定。既已认定治法，则应有方有守，依症稍稍加减，持续服用至湿邪化解为止。因湿邪黏滞，治之不易速效，胸中无定见者，见病者于一二剂之间仍不能热退神清，则认为治法有误，而转用他法，未有不偾事者。叶天士云“热病救阴犹易，通阳最难”“通阳不在温，而在利小便”。此诚为重症患者湿邪论治之圭臬。所谓利小便者，非谓用淡渗以利其小便之谓也，而在于治疗后使阳气得通，三焦得畅，不经利尿而小溲泉涌，不经发散而汗出涔涔。

湿邪在今日重症患者，最常见之误治在于甘温补益，用参芪之属，其次在于四逆辈辛热回阳之属。故见病久不移（本文所述之“病久不移”约指两周内病情无快速进展亦未快速向愈），舌淡而肢不暖者，一定再三斟酌，是因湿阻使然，抑或真正阳虚气虚矣，不可孟浪施以大剂补药［18］，切记切记。