姜良铎教授论大柴胡汤的临床应用*

刘 洋 曾圆圆 梁腾霄

（1.首都医科大学附属北京佑安医院，北京 100069；2.北京中医药大学，北京 100029；3.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

姜良铎，男性，首都国医名师，国家级名老中医，享受政府特殊津贴专家。师从国医大师张学文、陕西名医郭谦享、中国工程院院士董建华，是中国首届中医博士学位获得者，教育部“211”工程重点学科中医内科带头人，国家中医药管理局重点学科呼吸热病学科带头人。姜教授对发热性疾病、病毒性疾病、哮喘、功能性胃肠疾病、肝炎、肿瘤等疾病有丰富诊疗经验且疗效显著，以善于解决疑难病症而著称。笔者有幸学习姜教授临床应用大柴胡汤经验，特将其整理如下，以飨同道。

1 大柴胡汤的出处及现代应用

大柴胡汤出自张仲景的《伤寒论》，由柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、大黄、生姜、大枣组成。《伤寒论》第103条云“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。关于大柴胡汤，古圣先贤多有论述。明·王肯堂《杂病证治准绳·寒热门》云“疟疾身热目痛，热多寒少，脉长，睡卧不安，先以大柴胡汤下之，微利为度”。王肯堂认为疟疾病症见时寒时热，发热，微寒，心烦不安者也可运用大柴胡汤下之来治疗。清·尤在泾《金匮要略心典·卷中》云“按之心下满痛者，此为实也当下之，宜大柴胡汤……固不宜承气而宜大柴胡。承气独主里实，柴胡兼通阳痹也”。尤在泾认为运用大柴胡汤治疗心下满痛 （相当于胃脘部），较大承气汤的位置偏高，在治腹部满的同时，具有宣痹通阳的作用。

当代对大柴胡汤的研究也很多，已有的研究表明大柴胡汤可用于治疗急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、胆管蛔虫等胆系疾病，胃及十二指肠溃疡、胆汁反流性胃炎等消化系统疾病［1-3］。仝小林运用大柴胡汤治疗糖尿病、高血压、高血脂、肥胖、高尿酸血证等代谢性疾病，认为此类疾病潜在的共同病机是 “肝郁气滞，膏浊内蕴”，故用大柴胡汤行气开郁，消膏转浊［4］。许卫平等通过临床研究证实大柴胡汤联合茵陈蒿汤加减联合西药治疗急性胆源性胰腺炎可有效改善患者的临床症状，又可弥补单纯西药治疗在迅速缓解症状、缩短病程、防治并发症等方面的不足，对促进患者的恢复具有重要的临床意义［5］。众多大柴胡汤的现代临床研究证明其除了在外感病中有应用外，如果辨证准确，也适用于一系列内伤杂病。姜教授对于大柴胡汤的应有独到见解，认为大柴胡汤不应仅仅局限于外感病中应用，现阐述如下。

2 姜教授临床应用大柴胡汤的心得

大柴胡汤为表里双解剂，能够和解少阳，内泻热结，主治少阳阳明合病。症见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解，或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力者，使用大柴胡汤每每能获佳效，然经方应用需要根据临床情况加以调整。姜良铎教授善于运用大柴胡汤治疗外感、内伤等多种疾病，主张在不同的病情下运用大柴胡汤时要根据具体情况对大柴胡汤原方进行微调。大致可分为以下3种情况：在外感病中用大柴胡汤；在内伤病中用大柴胡汤；在内伤基础之上的外感病中用大柴胡汤。

2.1 外感病中应用大柴胡汤 单纯外感病中应用大柴胡汤时姜教授尊重仲景原方原意，辨证属少阳阳明合病，症见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解，或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力者，皆可应用。然历代医家对于“往来寒热”的理解不尽相同。成无己认为“邪在表则寒，邪在里则热，今邪在半表半里，未有定处，是以寒热往来也”。叶天士则从阴阳相胜来解释，认为“阳不足，则阴邪出于表与之争，故阴盛而为寒，内与阴争而为热”。《中医诊断学》从邪正相争的角度来解释，认为少阳主枢，若邪在半表半里，少阳枢机不利，正邪交争，正盛则热，邪盛则寒，寒热交替出现。不论从何种角度解释，一般认为少阳病中“寒热往来”指忽而怕冷，忽又发热，寒热交替出现，一日数次发作无定时的表现，且不唯见于外感疾病中，内伤杂病中亦可见［6］。姜教授经过多年的临床经验总结，对“往来寒热”有自己独到的见解，认为“往来寒热”也可以是指寒热并见，患者可同时有“热”和“寒”的感觉，如“上热下寒”“外寒里热”等，并不完全是指寒已而热、热已而寒的寒热交替出现。外感病中少阳枢机不利［7］而致的气、血、津液的运行、输布失常或者是三焦瘀滞不通［8］导致局部气血的瘀滞都会出现寒热错杂的表现，有的患者仅仅表现为局部皮肤感觉的异常，比如局部的发热，怕冷。有的患者表现为胆热脾寒，会出现心烦、口干、口苦，同时伴有不欲饮食、大便稀溏等一系列寒热错杂的症状。

外感病中应用大柴胡汤时，姜教授尊重仲景原方原意，但是临床上不拘泥于有是证用是方，要谨守病机，随证加减。大柴胡汤中含有小承气汤的药法，但大黄用量减半，并去厚朴，更有芍药、大枣之酸甘配伍，故其下法更加温和。且柴胡味辛、苦，性微寒。归肝胆肺经，能和解表里，疏肝解郁，升阳举陷，具有疏通三焦的作用，能恢复三焦气化功能，调畅二便。小便不利、尿频、尿痛、尿急，大便不通，关键在于调理三焦气机，使三焦畅通，通则不病。在临证加减方面，姜老教授主张兼有小便不利甚者可原方加虎杖、车前草、瞿麦等以通淋利尿；如有外感伴阳明气分实热证，热势较高者，可予大柴胡汤合白虎汤，用白虎汤泻阳明经之热以达到热去病安的效果。若邪气初入阳明，热势较轻，表证仍较重者，可予大柴胡汤合桂枝汤或麻黄汤以增强解表退热的效果。

2.2 内伤病中应用大柴胡汤 姜教授指出，应用大柴胡汤治疗内伤病的辨证要点在于其病位既在经络，又在脏腑，故体表症状多为邪袭经络所致的胆经或三焦经循行部位肢体的酸、麻、胀、痛，周身疼痛不适，且部位不确定，出现时间也不固定，轻者仅表现为感觉的异常，比如局部的怕冷或发热等。邪客脏腑时症状较为突出，肝、胆、胃、大肠、小肠等受邪出现腹满、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、胸胁部的胀闷不舒、大便异常等。

此种情况下运用大柴胡汤，姜教授善于对原方中的药物进行调整，如将柴胡改为醋柴胡，大黄改为熟大黄。生柴胡的升散作用较强，多用于解表退热，柴胡醋炙后可缓和升散之性，降低解表退热的作用，并可增强舒肝止痛的作用。适用于少阳胆经气滞而引起的胁痛、腹痛等症状。汪巍等通过动物实验证明醋柴胡的疏肝作用优于生柴胡［9］。现代实验研究证明熟大黄通腑之力较生大黄弱，泻下作用缓和，且能减轻泻下时的腹痛，同时活血化瘀的作用较生大黄强［10］。清代著名温病学家吴鞠通《温病条辨》中提出“治外感如将，治内伤如相”的治病法论。强调治疗外感病攻邪要迅猛，邪去则正安，治疗内伤病攻邪要缓和，防止过而伤正，姜教授将生大黄改为熟大黄即遵此意。

2.3 内伤基础之上的外感病中应用大柴胡汤 姜教授的学术成就之一即提出了“内伤基础上的外感”这一概念。认为内伤基础的存在往往导致外感病的不典型性及复杂性，同一邪气作用于不同内伤基础的人则会呈现出显著的个体差异与复杂的临床证候。不同内伤基础的人对不同邪气具有不同的易感性；反之，由于个体间差异性，外感可能会诱发、加重或减轻其内伤疾病［11］。

姜教授认为内伤基础上外感最易产生三焦经络不通状态。各种内伤病患者，受其本身疾病特点的影响，对外感疾病往往表现出更强的易感性［12］。其基础的内伤与新发外感相互影响，相互作用，使整体病机发生了变化，在原有阴阳气血失调的基础上出现肺失宣发肃降，气机升降异常，导致肺通调水道功能障碍，继而出现痰浊、水饮、瘀血互阻于肺、脏腑、三焦、经络，气血均不循常道，瘀滞难通，症状繁杂，常表现为表里同病，虚实夹杂，病势缠绵难愈。

故姜教授临证非常重视“通调”的理论，提出来“通则不病、病则不通”的临床理念。要保证全身脏腑气机调畅，血脉畅通，其中最重要的一条就是维护三焦功能，使其运转正常。关于三焦，古籍中的论述有很多。《素问·灵兰秘典论》云“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《难经·三十六难》云“所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别使，主持诸气”。《难经·三十一难》云“三焦者，水谷之道路，气之所终也，上焦者，在心下，下膈，在胃口上，主内而不出……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷……下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内”。概括来说三焦是体内水、火、气、血、谷运行的通道，是联系内外、沟通表里、维持升降、平衡阴阳、调和寒热、调节虚实的关键［13］，是全身五脏六腑、气血津液的枢纽，故三焦功能的异常在疾病的发生、发展中起着至关重要的作用。姜教授临床多通过条畅三焦来达到通调的目的［14］，不仅仅是局限在某个脏腑，而是着眼于全身状态。

同样，在内伤基础上的外感病涉及大柴胡汤的应用时，姜教授在辨证方面也特别强调要出现因三焦功能失常所致的水液代谢及水谷运化失常的症状，其中包括水气不利、二便不利、周身浮肿等，方可使用此方。姜教授通过临床观察认为二便不利不单单指小便的不通，大便秘结，同时也指由于三焦气化功能紊乱所产生的尿频、尿急、尿痛等各种小便的其他异常及腹痛、腹泻、大便频、里急后重等大便的其他异常。内伤基础上的外感病情错综复杂，往往存在痰浊、水饮、瘀血等病理产物相互胶着，单纯应用大柴胡汤原方已不足以解决问题，治疗时应根据具体的情况，兼顾内伤和外感两个方面，随证加减。若兼见水气不利者，可加木香。木香性辛、苦、温，归脾、胃、大肠、三焦、胆经，善化气行水，在原方的基础上加用木香，可增强化气行水的作用，三焦气化功能正常则诸证自除。若有体虚较重者可加党参、元参、太子参等益气扶正；若血瘀较重者可加丹参、三七粉、全蝎等活血化瘀通络；气滞明显者可加川楝子、青皮、枳壳等调畅气机。痰浊较重者可加瓜蒌、川贝母等以清肺化痰；如果痰热蕴久化毒者可加金银花、胆南星等清热化痰解毒；阴伤较重者可加麦冬、白芍、五味子等酸甘化阴；伴有心烦，失眠者可加石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎、莲子心等清热镇静安神。

3 典型案例

患某，男性，63岁，2000年初诊。症见嗜睡甚，左胁胀痛不适半月，偶有针刺感，下唇麻木，足趾抽筋，偶有咳嗽，咳时胸胁疼痛加剧，大便偏干，口干、口苦，近2 d自觉低热，体温37℃。舌淡红，苔白黄腻，脉弦。腹部B超示：脾脏增大。处方：醋柴胡15 g，黄芩15 g，制半夏 9 g，三七粉 3 g（冲），瓜蒌 30 g，炒白芍 12 g，川楝子 10 g，延胡索 10 g，紫菀 10 g，青皮、陈皮各 10 g，熟大黄6 g，枳壳 15 g，全蝎 6 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎 15 g，制乳香 3 g，制没药 3 g，当归 15 g，丹参 15 g，金银花15 g，连翘15 g，白芷10g。患者服用上方后嗜睡明显减轻，胁痛明显减轻，左侧面部时有疼痛，齿龈痛，门齿麻木，舌淡胖，苔黄，脉弦细。后不断随诊，又在原方基础上加减后患者病情逐渐稳定［15］。

按语：姜教授认为此患者嗜睡，系胆热内郁，阳明热扰，少阳枢机不利，清阳不升，浊气内阻，脑窍失养所致。浊气内阻化热上攻故可见口干、口苦；阳明热结可见大便偏干；患者伴有胸胁部胀痛不适，有针刺感，下唇麻木，足趾抽筋等一系列三焦经及胆经循行部位的不适症状，属三焦瘀滞不通所致。治当以清胆和胃，疏利三焦为要。方选大柴胡汤加减，柴胡改醋柴胡加强清透少阳之热，疏利少阳气机的作用，配伍白芍敛肝阴以柔肝止痛，同时防止柴胡截伐肝阴太过；黄芩既能清少阳之热，又清阳明之热；胸胁胀痛较甚加川楝子、青陈皮、延胡索以加强疏肝、理气止痛；另患者偶有刺痛，予全蝎、当归、丹参以活血止痛；偶有咳嗽，故加入紫菀以宣利肺气而止咳；唇麻为风邪入络所致，故加入全蝎以入络搜风剔邪；大便偏干除用熟大黄泄热通腑之外加用瓜蒌以润燥滑肠通便，枳壳条达中焦气机以宽中除满、助大便下行。全方理、法、方、药配合严谨，针对患者三焦瘀滞，少阳阳明合病的病机，起到了良好效果。

4 结 语

大柴胡汤在临床的应用十分广泛，不应单单局限于外感病中应用，临床辨证要抓住主要病机，凡是病机要点属于少阳阳明合病、三焦气化功能失常的均可应用，但要随证加减变化，尊古而不泥古。善于思考，敢于创新，才能在纷繁复杂的病情中抓住主要矛盾，执简驭繁。