从肝痈论治肝内胆管结石性急性梗阻性化脓性胆管炎

严 新 何军明

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州 510120）

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），又称急性重症胆管炎（ACST），是急性胆管炎的严重阶段。该病发病急骤，是良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因，总病死率高达 10%～30%［1］。在我国，AOSC最主要的病因为肝内外胆管结石，其中肝内胆管结石的医治仍是胆道外科的难题，这是由于肝内胆管结石具有术后残石率高、再手术比率高、严重并发症率高的特点［2］。因此结合中医药治疗，可为该病提供一种新的治疗方法。查阅文献，该病属于中医“肝痈”病范畴，故本文着重讨论从肝痈论治肝内胆管结石梗阻所致AOSC。

1 理论基础

1.1 肝痈理论来源 《内经》对痈病已有详细的记载，《素问·生气通天论》曰“营气不从，逆于肉理，乃生痈疽。”可见局部气血凝滞是痈疽的发病基础。《灵枢·脉度》曰“六腑不和则留结为痈”，《灵枢·痈疡》曰“营卫稽留于经脉之中，则血泣不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓，然不能陷，骨髓不为焦枯，五藏不为伤，故命曰痈”，指出痈的病理过程为气血凝滞，卫气结聚，郁而化热，热盛肉腐，酝酿化脓，而发为痈。痈病根据发病部位分为内痈和外痈，生于脏腑为内痈，发于体表为外痈。《诸病源候论·内痈候》对内痈的病因病机进行了描述“内痈者，由饮食不节，冷热不调，寒气客于内，或在胸膈，或在肠胃，寒折于血，血气留止，与寒相搏，壅结不散，热气乘之，则化为脓，故曰内痈也”。内痈根据发病部位的不同，又分为肺痈、胃脘痈、肠痈、肝痈、肾痈等［3］，本文着重论述肝痈。

古代对肝痈的记载，最早见于《内经》，该书云“期门隐隐痛者肝疽，其上肉微起者肝痈”。《素问·大奇论》中对肝痈的症状进行了描述“肝痈，两胁满，卧则悸，不得小便”。历代诸医家亦对肝痈的病因病机进行了阐述，朱丹溪云“肝痈始发期门穴，必隐痛微肿，令人两脚胀满胁痛，侧卧则惊，便溺艰难，由愤郁气逆而成”。《医宗金鉴》曰“肝痈愤郁气逆成，期门穴肿更兼疼，卧惊胀满溺不利，清肝滋肾即成功”。陈远公亦认为愤怒与忧郁亦能生痈。马培之提出嗜酒亦能生痈“嗜酒之人每多此患，酒入于胃则肝横胆浮，肝即横则气血不能顺行，胃中痰浊亦旁流于胁。痰气血交混，结而为痈”。可见肝痈主要病因病机为情志愤郁、酒食不节，湿热火毒郁结于肝，化而为脓［4］，出现期门穴及肝区胀痛拒按，不敢右侧卧位，发热寒战，小便不利等症状。

1.2 肝内胆管结石梗阻性AOSC与肝痈的关系 肝内胆管和胆有着相似的生理功能，排泄胆汁，泻而不藏，以通为用。《灵枢·本输》云“胆者，中精之府”。《脉诀》云“肝之余气溢入于胆、聚而成精”。胆汁为肝之精气所化生，通过肝主疏泄的功能，排泄入胆，继而入肠，以促进水谷精微的消化和吸收。若情志失调、饮食不节，影响肝主疏泄，则气血瘀滞，郁而化热，湿热瘀阻，使胆汁排泄不畅、滞积化热、煎熬成石，形成胆管结石。结石为有形病理产物，阻塞胆管，进一步阻碍胆汁排泄，加重气血瘀滞［5］，最终导致热盛肉腐，化脓而为痈。

AOSC主要病因为肝内外胆管结石，发病基础为胆管梗阻和细菌感染。胆管梗阻使胆管内的压力增高，损伤肝脏胆血屏障，大量细菌进入血液循环，导致肝脏及全身多器官损伤。当结石位于肝内胆管时，常阻塞一侧肝内胆管，导致胆汁淤积，出现一侧胆管扩张，一侧肝大，胀痛拒按，可无黄疸或黄疸较轻，患者同时有寒战高热等急性炎症表现［6］。

肝内胆管结石梗阻所致的肝痈的主要中医病因病机为湿热瘀阻，胆汁排泄受阻，煎熬成石，堵塞肝内胆管，气血瘀滞，郁而化热，热盛则肉腐，肉腐则为脓，化为肝痈，出现红、肿、热、痛等症状，具体表现为两肋期门穴肿痛，按之尤甚，发热等，与肝内胆管结石梗阻性AOSC有着相同的发病机理及临床症状，故肝内胆管结石梗阻性AOSC属于中医学肝痈范畴。

2 分期辨证论治

由于肝内胆管结石梗阻，出现AOSC，治疗不及时会导致脓肿播散、细菌入血，出现多发性肝脓肿、肝功能衰竭、脓毒症和感染性休克等严重并发症，危及患者生命［7］。《疡医大全·内痈部》曰“治以平肝为主，佐以泻火祛毒……切不可因循，令其溃疡，而不可救也”。王肯堂曰“肝性最急，痛成而毒发甚骤，也有因生痈毒败而死者，可不急为治之乎”。陈远公云“切不可因循令其溃烂而不可救也”。可见该病属急重症，需早期及时医治，故以肝痈理念论治，将肝内胆管结石梗阻性AOSC分为初起期、成脓期、溃后期，分别采取消、托、补三法论治［8］。

2.1 初起期 消法适用于肝痈初起，脉紧而数，胁肋压痛尚可忍者，此时尚未成脓。《素问·至真要大论》首先提出 “坚者消之”“结者散之”，《外科启玄》对消法的定义进行了阐述 “消者灭也，灭其形症也……治当内消，使绝其源而清其内，不令外发，故云内消”。《疡科纲要》曰“治痈之要，为成者必消之，治之于早，虽有大证而可以消于无形”，在痈肿早期及时使用消法，可截断其化脓成痈的过程，防止邪毒入脏腑而危及生命。故王洪绪曰“余家之法，以消为贵”。《疡科心得集》曰“此症多因郁怒肝火而发，或因肝胆之气不举”，《疡医大全·内痈部》提出“治以平肝为主，佐以泻火祛毒”，《证治准绳》曰“痈疽之证，发无定处，欲令内消，于初起红肿结聚之际，施行气活血解毒消肿之药是也”。肝痈起于肝失疏泄，气血瘀滞，郁而化热，热腐成脓，故治以清热解毒，疏肝理气，临床常用化肝消毒汤、柴胡清肝汤、加味金铃子散［9］，此类方剂重用疏肝理气药物，佐以清热解毒，使气机通畅，则营卫畅通而邪无滞留，防止邪气聚而化痈。在肝内胆管结石性AOSC初期使用消法，可减轻患者症状，为手术做好准备。

2.2 成脓期 《外科正宗》指出痈疽“焮肿发热，疼痛有时，脉来浮数无便秘者，宜药托之”，肝痈成脓期，可见胸胁疼痛拒按，脉浮而数，此时宜采用托法。托法，是指运用补益气血和透脓的药物，扶助正气托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗原则［10］。《疡科心得集》曰“凡治痈疽、发背、疔疮、乳痈、一切无名肿毒，先须托里，勿使毒入附延骨髓”，可见托法的重要性。《外科精义》阐述了托法的作用“脓未成者，使脓早成，脓已溃者，使新肉早生，气血虚者托里补之，阴阳不和托里调之”。根据病证虚实不同，托法又分为透托法和补托法［11］。肝痈成痈初期，脓液排出，是正盛驱邪外出的结果。而脓液排出必耗伤正气，加之肝痈为火热邪毒，伤津耗气，久之必气血亏少，脓液无化生之源，易导致邪毒内陷的变证，此时宜采用补托之法。故透托法适用于肝痈成脓初期，邪毒亢盛而正虚不明显，对应AOSC行胆道流术后，胆汁引流通畅，此时宜用透脓散，可促进脓液排出［12］。补托法适用于肝痈成脓后期，正气不足，不能排毒于外，对应AOSC行胆道流术后，胆汁稀薄，引流不畅，此时应用托里消毒散，可辅助正气，托毒外出［13］。

2.3 溃后期 肝痈溃后，脓痈已散，邪气已去，正气亦虚，常证见面色苍白、疲倦乏力、短气少言，食少便溏、脉弱无力等，此时宜采用补法，使用补养的药物，补益正气，助养其新生，使疮口早日愈合，可促进机体早日恢复。《内经》对补法已有详细记载，提出“邪之所凑，其气必虚”，正气不足，邪气外侵是发病的根本。“虚者补之，损者益之”“劳者温之”“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，为补法制定了具体治则，体虚者宜采用补法，其中阳气不足者，宜用益气温阳的药物，阴精不足者，应用滋阴养血填精的药物。补法适用于AOSC术后，引流通畅，已无炎症。机体本身存在正气亏虚的基础，加之手术打击，抗生素等寒凉药物的使用，出现阳气不足的症状，偏于脾阳不足者，予黄芪建中汤，偏于肾阳不足者，予八味肾气丸。疾病日久，耗伤精血，加之术中出血，胆汁引流，常出现阴精亏虚的症状，偏血虚者予归脾汤、八珍汤，偏肾阴虚者予六味地黄丸［14］。张子和主张“病蠲之后，莫若以五谷养之，五果助之，五畜益之，五菜充之”，临床上鼓励患者早日进食，可顾护胃气，食物与药物结合一起治疗虚证，可补益精气，又能调和脏腑，从而促进患者早期恢复［15］。

3 典型病案

患某，女性，60岁，因“反复右上腹部疼痛3 d”入院，患者于2016年5月7日午餐后出现右上腹部胀痛不适，向肩背部放射，无身目黄染、发热恶寒、恶心呕吐，患者遂至本院急诊就诊，查上腹部CT提示：1）肝左叶肝内胆管铸型结石，伴肝内胆管扩张，肝左外叶萎缩，左半肝膈下脓肿；2）胆囊结石、胆囊炎。肝功能：总胆红素：61.6 μmol/L，谷草转氨酶：77 U/L，谷丙转氨酶：177 U/L。诊断考虑为：1）急性梗阻性化脓性胆管炎；2）肝内胆管结石；3）肝萎缩（左肝外叶）；4）胆囊结石；5）胆囊炎。予安排入院，症见：神清，精神疲倦，右上腹胀痛，向肩背部放射，舌红，苔腻，脉弦数。抽血示白细胞、中性粒、D-二聚体、血沉偏高，西医予抗生素静滴抗感染，中医方面考虑肝痈成痈期，治以托毒溃脓，方选透脓散加减，药物组成为：生黄芪、川芎、当归、穿山甲、皂角刺、金银花、牛蒡、白芷。并结合四黄水蜜外敷止痛。完善相关检查，排除手术禁忌证后，于2016年5月21在气管插管全麻下经腹腔镜行左半肝切除术+左半肝膈下脓肿清创术+胆囊切除术，术程顺利，留置肝断面双套引流管，术后予抗生素抗感染、补液支持治疗，鼓励患者尽早进食及吴茱萸热敷下腹部促进胃肠功能恢复。术后第3日，患者诉疲倦乏力，头晕眼花，气短懒言，纳差，查舌淡苔薄白，脉弱无力，考虑手术打击损伤脾胃，加之术中出血、术后引流耗伤精血，导致气血两虚，治以益气补血，予八珍汤加减，方药组成为人参、白术、白茯苓、当归、川芎、白芍药、熟地黄、炙甘草。患者服用后症状改善，复查上腹部CT见肝脏术后改变，未见结石残留，予拔除引流管，安排出院。

手术是治疗肝内胆管结石梗阻AOSC的主要治疗方法，而由于肝内胆管结石致病的特殊性，使得该病手术并发症多及复发率高。故结合中医药，通过辨证论治，运用消、托、补三法，可防止该病复发、降低并发症，减轻患者的痛苦，加速机体的恢复，值得临床推广应用。

（本文第一作者为广州中医药大学2016级硕士研究生）