徐陆周主任从六郁辨治食管瘅经验总结

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1.江苏省中医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学，江苏 南京 210029

徐陆周主任是江苏省中医院主任中医师，硕士生导师，任中华中医药学会诊断分会委员，师从全国名中医刘沈林、单兆伟，为江苏吴门医派、孟河医派传人，从医数十载，对慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、功能性胃肠病等经验颇丰。《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017版)》将胃食管反流病中医病名定为食管瘅，指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和(或)并发症的一种疾病[1]，临床表现主要为反酸、烧心、嗳气、咳嗽等。徐陆周主任在临证治疗食管瘅之时尤注重调畅气机，其学术见解主要来源于朱丹溪“六郁”学说，结合临床深化发挥。“六郁”学说重视中焦气机升降，开郁证理法方药专题研究之先河。徐陆周主任对于食管瘅的辨治，用药简约，常得桴鼓之效。笔者有幸亲临教诲，受益良多，现将徐陆周主任治疗食管瘅的经验总结如下。

1 六郁中焦，患为食管瘅

朱丹溪“六郁”学说具体是指“气郁、湿郁、痰郁、火郁、血郁、食郁”，丹溪认为“凡郁，皆在中焦”。 徐陆周主任经过多年的临床实践和经验积累，认为“郁”不仅指人的情志活动，也指气机不畅之病理状态。食管瘅多因情志不遂、饮食不节、酒食填脘等因素引发，病在食管，与肝、脾、胃密切相关，六郁于中焦，气机升降失常，致痰、热、瘀等病理产物郁滞，津液输布失常而发为本病。徐陆周主任从“六郁”学说辨治食管瘅，以理气开郁为一总则，重视中焦脾胃气机升降，气血调和。

2 郁分六类，相附而生

徐陆周主任根据多年经验，认为食管瘅首病于气，湿、痰、火、血、食诸郁相继生焉。肝失疏泄而致气郁；木旺土虚，脾失健运，水湿内停而致湿郁；脾不升清，水湿之邪聚而成痰而成痰郁；痰湿不化，郁而成热，而致火郁；气、湿、痰停滞，推动无力而成血郁；气郁痰扰，脾运失职，食滞不化，而成食郁。六郁可独立成因，又可互为因果，相互兼杂，变化多端。

2.1 气郁为先，理气和胃 喜怒忧思，情志不遂，经气不利，而成气郁。食管为胃之系，肝失疏泄，克脾犯胃，脾不升清，胃降不及，中焦气郁。症见嗳气频频，胃脘胀满，时有胸闷，情志不遂，二便尚调，舌淡红，苔薄白，脉细。治宜疏肝解郁，理气和胃。徐陆周主任认为先病在气，邪未入里，方予木香调气散加减。基本组方为：木香、陈皮、乌药、丁香、砂仁、炒枳壳、太子参、炒白芍等。木香行三焦滞气，陈皮调畅中焦，乌药宣肺脾之气，丁香降逆行滞，砂仁行气止痛、温脾开胃，炒枳壳理气宽中，太子参益气生津，炒白芍其性收敛，防耗气血。此方寒热偏向不显，诸辛味药同用，辛散温通，畅达气机，遵《景岳全书》“初病而气结为滞者，宜顺宜开”之意。临证之时，徐陆周主任常以升降药对并用，调畅气机，常用桔梗配枳壳、沉香配升麻、木蝴蝶配柿蒂等，宣通中焦气机，气郁得散。

2.2 痰湿之郁，降浊解郁 肝失疏泄，气化受阻，脾失健运，津液凝结，水湿内停，而成湿郁，水液凝聚，积湿生痰，而成痰郁，痰湿二郁常相伴而行。症见反酸、呕恶，纳呆，脘腹痞满，面色无华，倦怠无力，口淡不渴，大便粘腻，舌淡红，苔白腻，脉濡。治以健脾化湿，降浊解郁，方用半夏厚朴汤加减。基本组方为：姜半夏、厚朴、茯苓、苡仁、苏梗、佛手、泽泻等。姜半夏、厚朴燥湿化痰，降逆下气；茯苓、苡仁健脾渗湿，脾运则湿去，标本兼治；苏梗、佛手理气宽中，气行则湿化；泽泻利水渗湿，因势利导，湿有去路。临证之时，若患者精神恍惚，悲忧善哭，可合甘麦大枣汤加减，若患者心悸胆怯，失眠健忘，可合归脾汤加减，若痰湿郁而化热，可配以黄芩、蒲公英、竹茹、瓜蒌子等。徐陆周主任治疗此证多选健运脾胃又渗湿化痰之品，处方用药燥湿相宜，升降并济，用药量少效专，轻可去实，平淡轻灵而有神奇之效。

2.3 火郁为患，清热护膜 外感六淫从阳而化火，或气、痰、湿、食等病理因素郁久化火，气火横逆犯胃，损伤食管。症见反酸、胸骨后烧灼感，口干喜饮，大便偏干，舌质红，苔少，脉弦数。治宜解郁泄热、疏肝健脾，方用丹栀逍遥散加减。基本组方为：丹皮、焦山栀、柴胡、炒白芍、黄连、吴茱萸、茯苓、炒白术、煅瓦楞、浙贝母、白及等。丹皮清营分、血分实热，又可清阴分伏热；焦山栀善清肝火，导热下行；柴胡条达肝郁，舒达气机；炒白芍其性收敛，柔肝缓急；黄连、吴茱萸同用，辛开肝郁，苦降胃逆；茯苓、炒白术健脾益气，实土以御木乘；煅瓦楞、浙贝母、白及抑酸护膜，消肿生肌。临证之时，若郁火扰神，痰热上扰，心神不宁，出现心烦、失眠、心悸，可加茯神、龙骨、牡蛎等镇心安神之品；若火郁日久，耗气伤津，肠腑失润，大便干结，加火麻仁、生地、决明子等。方中用药轻巧，如黄连常用量3 g，吴茱萸常用1 g或2 g，二药相反相成，轻灵流动。徐陆周主任常嘱患者用藕粉中加入白及粉、三七粉、川贝母粉等，睡前调服，藕粉清热凉血、性黏，解火热之郁，白及粉、三七粉、川贝粉护膜生肌，保护修复食道创面。

2.4 血郁为病，化瘀通络 气为血帅，气郁而血郁，或火热邪气煎熬津血，血凝不畅而血郁，或热入营血，血瘀互结而血郁，血郁困于中焦，气机升降失常，发为本病，多见于食管瘅后期。症见反酸嘈杂，胸膺刺痛，入夜更甚，饮食难下，舌暗红边有瘀点，苔白，脉弦细或弦涩。治宜行气活血，通络解郁，方用启膈散加减。基本组方为：北沙参、生地、炒白术、茯苓、丹参、莪术、蛇舌草、半枝莲、川芎、白芍、乌贼骨等。北沙参、生地养阴生津；炒白术、茯苓益气健脾，气血生化得源；丹参、莪术活血化瘀；蛇舌草、半枝莲解毒散瘀；川芎血中气药，开中焦郁结；白芍养血敛阴，防耗气血；乌贼骨制酸护膜。《内经》云：“疏其血气，令其调达，乃致和平”。诸药同用，治血兼顾理气，活血兼顾养血，行气兼顾收敛。徐陆周主任临证之时，若患者瘀阻肠道，大便干硬难解，则加当归、瓜蒌仁、莱菔子等通便之品；若瘀血留滞，疼痛难忍，则加延胡索、九香虫等止痛之品；若咽喉梗阻感较重，吞咽困难，则加急性子，威灵仙等软坚散结之品。

2.5 食郁为病，消积导滞 情志不遂，过食肥甘厚腻，饥饱无常，气郁痰扰，致肝失疏泄，脾气受损，运化失职，中焦壅滞，浊邪上犯食管，而成食郁。症见反酸，烧心，嗳气酸腐，胃脘胀满，纳食欠佳，矢气频多，大便臭秽或秘结，舌苔垢腻，脉弦濡或滑。治宜疏肝运脾，消积导滞，方选保和丸加减。基本组方为：太子参、白术、苍术、法半夏、麦冬、焦山楂、六神曲、炒麦芽、陈皮、木香、莱菔子。太子参生津濡润，清补脾肺；白术消食纳谷，补气以复脾运；苍术泄水开郁，醒脾以助运，相兼为用，补运兼施；法半夏降逆和胃，麦冬益胃生津，二药同用润燥相宜，刚柔并济；焦山楂、六神曲、炒麦芽消食又可健脾；陈皮、木香、莱菔子理气开胃，化痰下气，肠腑得通。诸药同用，脾胃调和，食郁得开。徐陆周主任临证之时，若患者脾胃虚弱，食少难消，大便溏薄，则加用补气健脾化湿药，可合健脾丸加减；若食郁内热盗汗者，则加焦山栀、浮小麦、五味子等。

3 病案举隅

黄某，女，65岁，2018年3月15日就诊。患者咽部梗阻感，反酸嘈杂，胸膺部刺痛，入夜更甚，口渴，形瘦黧黑，大便干硬，舌暗红边有瘀点，苔白，脉弦细。2017年6月于当地医院行胃镜检查示：反流性食管炎(LA-B级)；慢性胃炎。当地医院予雷贝拉唑、莫沙必利等治疗后患者症状较前减轻，现患者病情反复，遂求中医治疗。中医诊断：食管瘅(血郁证)；治宜行气活血，通络解郁，予启膈散加减。方药如下：北沙参10 g，生地10 g，炒白术10 g，茯苓12 g，丹参10 g，蛇舌草15 g，半枝莲15 g，川芎10 g，白芍15 g，乌贼骨15 g，麦冬10 g，延胡索10 g，莱菔子10 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2018年3月23日复诊：诸症较前减轻，夜寐不实，苔薄，脉细。守方加百合15 g、酸枣仁15 g、炙远志6 g。继服7剂善后。

按：血凝不畅，血瘀互结，故患者反酸嘈杂，胸膺刺痛，结合舌暗红边有瘀点，苔白，脉弦细，属血郁为病，治宜行气活血，通络解郁。复诊时，患者反酸、烧心明显好转，但睡眠不实，故加安神之品以助眠。徐陆周主任用药轻清平和，量少效专，诸药合用，配伍得宜，则诸症悉除。

4 结语

食管瘅之病，多反复缠绵，本文基于徐陆周主任医师多年临床治疗食管瘅经验，认为本病多六郁相兼为病，以理气开郁立法，予理气和胃、降浊解郁、清热护膜、化瘀通络、消积导滞之法分而治之，临床疗效确切。基于六郁理论探讨食管瘅的病因、病机及临床用药有极高的指导意义，重视中焦气机升降之变化，提纲挈领、执简驭繁，处方简约，灵活变通，为胃食管反流病的中医诊疗提供思路与方法。