宋纯东教授治疗IgA肾病临证经验

1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

IgA肾病是一种临床常见的原发性肾小球疾病，主要特征是以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积[1]，其常见的临床表现为发作性肉眼血尿、无症状性血尿和(或)蛋白尿。IgA肾病为我国常见的慢性肾脏病类型，约占我国肾小球疾病发病率的20%～30%。随着病变不断进展，患者多在发病10～20年间进入终末期肾病[1]。IgA肾病的发病机制，目前尚未完全明确，虽然对其发病机制的研究日益深入，但其临床诊疗却鲜有突破[2]。西医治疗IgA肾病多使用ACEI/ARB类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等。中医药学的辨证论治在治疗IgA肾病中具有独特的优势，临床疗效确切。

宋纯东教授为河南中医药大学第一附属医院主任医师，从事临床、教学工作多年，临床经验丰富，善于治疗各种肾脏疾病。

1 病因病机

中医典籍中并无IgA肾病之名，根据其临床表现将其归属于“水肿”、“肾风”、“尿血”、“尿浊”、“虚劳”等范畴。本病多由外感、饮食、劳倦等诱发或加重，病位在肺、脾、肾。如风邪袭肺，肺失宣降，致使水道不利，风水相搏。《景岳全书·肿胀》云：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”久病劳倦，或饮食不节，损伤脾胃，脾运失司，则水液内停，形成水肿。如过食肥甘油腻食物，脾失健运，酿湿生热，热盛灼伤络脉而为尿血。如迁延不愈，或屡经反复，湿热邪势虽衰但精微下泄过多，导致脾肾两伤，肾虚固摄无权、封藏失司，脾虚中气下陷，病情更为严重。

2 辨证施治

宋纯东教授在临证过程中通过望、闻、问、切四诊合参，明辨证候，继而论治。《素问·遗篇·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”，因此，在肾病的治疗中，宋纯东教授重视扶正固本，调理五脏，尤其重视对先、后天之本脾肾两脏功能的调节，充养正气，使正胜邪自去。脾为气血生化之源，具有运化水谷和运化水液的功能，若脾失健运，则会出现神疲乏力，便溏泄泻等病证，因此常选用黄芪、党参补益中气，茯苓、芡实健脾固摄；肾为脏腑阴阳之本，生命之源，为“先天之本”。《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液”，肾中精气的气化功能对于体内津液的输布、排泄、平衡，具有极为重要的调节作用，只有肾中精气充盈才能使先天和后天相互资生，相互促进，因此在治疗肾病的过程中亦常用桑寄生、菟丝子等药物滋补肝肾。

3 典型病例

王某，女，47岁，2018年3月21日以“尿检异常6月，双下肢水肿1周”为主诉初诊。2017年7月患者体检发现尿常规提示：尿蛋白3+，隐血2+，红细胞计数226/μL，肝肾功未见异常，至当地医院行肾穿刺，病理诊断为“IgA肾病III级”，经治疗未见明显好转，就诊1周前出现双下肢水肿，伴见神疲乏力，纳差，汗出，尿中有泡沫，舌质暗，苔黄，脉弦数。否认高血压、糖尿病及肝炎等病史，否认食物及药物过敏史。24 h尿蛋白定量1.2 g/24 h，尿红细胞计数128/μL，肝肾功能、抗核抗体未见异常。中医诊断为：尿浊，辨证为脾虚气陷，瘀毒内蕴。方药：黄芪15 g，炒白术10 g，防风10 g，生地黄10 g，牡丹皮10 g，赤芍12 g，丹参30 g，槐花30 g，川芎10 g，山萸肉10 g，莪术9 g，积雪草15 g，菟丝子9 g。15剂水煎服，日1剂。

2018年4月6日二诊，水肿减轻，自觉乏力缓解，尿中泡沫减少，量可；复查24 h尿蛋白定量336.60 mg/24 h，尿常规：红细胞计数56.6/μL，镜检红细胞4/HP，继服上方15剂，嘱患者避免劳累，低盐低蛋白饮食，忌服辛辣、油腻。

2018年5月22日三诊，复查24 h尿蛋白定量132.30m g/24 h，尿常规：红细胞计数2.8/μL，经治疗，患者水肿、乏力等症状减轻，自汗好转，尿红细胞计数及24 h尿蛋白定量明显减少，逐渐恢复正常，继服上方治疗，未见明显反复。

4 讨论

宋纯东教授治疗脾虚气陷，瘀毒内蕴型IgA肾病擅用玉屏风散配伍活血化瘀、补肾等药物。该患者见神疲乏力、纳差、自汗等症，乏力、纳差为胃气虚，纳运失健，气虚腠理不固，阴液外泄则自汗。玉屏风散有健脾固表之意，方中黄芪甘温，内可大补脾肺之气，外可固表止汗；白术健脾益气，助黄芪以加强益气固表之力，佐以防风走表而散风御邪。黄芪得防风，则固表不留邪；防风得黄芪，则祛风而不伤正。《古今名医方论》：“邪之所凑，其气必虚……夫以防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫；得白术以固里，则内有所据，风邪去而不复来。此欲散风邪者，当倚如屏，珍如玉也。”

《金匮·水气病》篇提出：“血不利则为水”，阐释了水肿形成的机理，同时为活血利水法治疗水肿提供了理论依据。宋纯东教授在治疗肾病的过程中灵活运用活血化瘀类药物，如在本方中用生地清热凉血、养阴生津，《本草汇言》描述生地黄为“补肾益阴之上品”，肾病患者后期常出现肾阴亏虚、津液受损，用生地黄能养阴生津，适用于肾虚津伤之慢性肾脏病[3]；丹皮活血散瘀；赤芍散邪行血；丹参“性平和而走血，祛瘀以生新”；槐花凉血止血；川芎为“血中之气药”，能通达气血，活血化瘀，行气散血；积雪草味苦、辛，性寒，归肝、脾、肾经。功效清热利湿、解毒消肿，能够延缓肾功能恶化，减少白蛋白丢失，降低尿蛋白含量[4]。《日华子本草》载：“莪术，治一切血气，开胃消食，通月经，消瘀血，止扑损痛，下血及内损恶血等。”多种活血化瘀药物同用，共奏调血利水之效。

方中另用山萸肉、菟丝子补益肝肾，山萸肉其性温而不燥，补而不峻，为平补阴阳之要药；菟丝子辛、甘、平，能滋养肝肾、固精缩尿、止泻、明目，二药同用，平补肾中阴阳，补而不滞，适用于肾精亏损之慢性肾脏病。

5 小结

IgA肾病是是目前最常见的原发性肾小球肾炎，是我国ESRD最常见的病因[5]，临床以水肿、血尿、蛋白尿等为主要表现，西医治疗方式单一，宋纯东教授擅长运用中医治疗I gA肾病，以活血化瘀、利水消肿为治则改善症状，延缓病情进展，在临床治疗中每获良效，值得推广。