从痰论治哮病

江西中医药大学，江西 南昌 330006

在漫长的医疗和临床实践中，中国传统医药对哮病的治疗积累了丰富的经验，方法颇多，效如桴鼓，不仅能够改善哮病发作时的症状，而且通过扶正祛邪的基本治则，能够达到祛除夙根，最大程度地改善患者日常生活质量。

1 哮病的病因病机

《内经》中虽无哮病病名，但“够贻”与本病的发作特征尤为相似。汉代张仲景《金匮要略》中则之称为“上气”，详细阐述了本病发作时的典型特点，提出了相关诊疗方案，在病机上将其归纳于痰饮中的“伏饮”，至今都堪称哮病宿痰伏肺的理论基石。除用“上气”病名外，还有称作“呷嗽”、“哮吼”[1]。直到元代朱丹溪才首提“哮喘”病名，阐明病机主要在于痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则[2]。经过医学不断的进步与发展，众医家认为引起哮病的病理因素以“伏痰”为根本，又遇诱因而引触。发作时，则痰随气升，气因痰阻，痰气相互搏结，壅阻气道，肺管因而狭窄，肺气升降失调，致呼吸不畅，气息喘促[3]。同时，气体的升降出入又引触积蓄之痰，痰气相击，则发哮鸣之音。因此，哮病发作时的病因病理关键要点在于痰阻气闭，既发的以邪实为主[4]。更因长年复发，肺气日益消耗，脾虚不能化精微，日久及肾，必然导致肾虚精亏，阳虚水泛，或阴虚火升灼津而成痰。若寒痰为病则损伤脾肾之阳，若痰热内郁则损害肺肾之阴，则病变可从实转虚，在平素表现肺、脾、肾等脏器衰弱之象。总之，哮病的实质为本虚标实之病，痰浊为邪实，脏腑阴阳亏虚为本。本虚与标实互为因果，因邪实而导致脏腑阴阳虚衰；脏腑阴阳虚衰又可引触痰浊产生，使伏痰益固，交替发生，故本病难以速愈和根治。在急性发作期，以治标为主，袪痰利气，但应明清痰之寒热。平时以扶正为主，但应审清脏腑之归属，予以培补。人体内部脏腑生理机能运转失序，脏腑气机出现紊乱，久久蓄积不化而成。对待哮病，医者不能仅仅停留在历代的认知上，还应有更广泛、更深入的思考与研究。

2 哮病之痰论思想内涵

2.1 中医理论依据 祖国传统医学认为哮病的发病机理以痰气交阻为要。由此可知，痰在哮病的发病当中占据着主导地位。“痰”有“有形之痰”和“无形之痰”之分[5]。有形之痰是指能够视之可见，闻之有声的痰液，即呼吸道的分泌物；无形之痰是指只见表象，不见其形质，主要根据临证所见进行综合判断的[6]。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰的产生与肺脾两脏密切相关。肺主气司呼吸，调节全身气机的升降出入。当肺脏被外感之邪侵袭时，肺失宣降，水精不布，出现水液代谢异常，导致肺内津液凝聚成痰。脾主运化，即消化和运送水谷精微供脏腑营养。若寒湿浸渍，暴饮暴食，劳欲过度都能伤及脾脏，影响其运化功能，以致水湿内停，凝聚成痰。喜燥恶湿是脾脏生理特性之一，脾脏最怕受困，一是气困(气机不布)，二是湿困。脾脏健旺，脾气升动如常的前提就是脾体干燥而不被痰饮水湿所困，正所谓“脾燥则升”。由于津液在体内正常输布需要脾气发挥交通枢纽作用，使之上行到肌表，下达到脏腑，调畅全身气机，从而维持了机体内环境的稳定。

2.2 现代医学理论认识 西医学中的支气管哮喘所致的以哮喘为主症者，可参考哮病辨证论治。当代医学认为支气管哮喘是由多种炎症细胞和细胞组分参与的一种以气道高反应、气道炎症和气道重塑为特征的反复的慢性气道炎症性疾病[7]。目前认为这种慢性炎症与气道高反应关系紧联，可使呼吸道对刺激物的敏感性增强，当气道接触到危险因素时，会可导致气道上皮损伤，从而引发支气管平滑肌收缩、血管壁通透性改变以及呼吸道粘膜充血、水肿、炎性渗出物增多(痰液)，促成气道狭窄、挛急、阻塞，最终引起缺血缺氧，严重的话会导致气道通气功能障碍[8]。这些客观现象与中医痰阻气闭的发病机理相契合，表明了哮喘发作离不开痰的病理现象，具备一定可循性。

2.3 中医治则治法 哮病之根本在于痰饮，痰饮为阴邪，寒主收引，遇寒则凝；痰饮湿性重浊粘腻，容易阻碍气机运行不畅，阳主温煦，遇阳则行，得温则化。痰饮之本源在于体内阳气虚衰，气化不利，从而产生水液输布障碍。《金匮要略》针对痰饮提出：“病痰饮者，当以温药和之”。甘温以补阳，振奋人体阳气，一方面温化饮邪，另一方面杜绝痰饮滋生之源。辛温、苦温用以祛邪利水，使痰饮之邪能通过肌表和二便分消而去。对于本虚标实之病证，单纯运用扶正的方法易恋邪，单纯运用祛邪的方法易伤正，故应以和为原则，兼顾痰饮之标与本，虚与实。犹如阴阳辨证关系，祛邪和扶正是一对互根互用又相互对立的治疗原则。临证观察，发作时，患者一般以邪实为主，另有以正虚为主；但缓解期常常以正虚为主，究其病因主要是宿痰伏于体内所引起[9]。故对哮证的治疗，不要拘束于“发时治标”，要审证求因，标本兼治，灵活将理论与临床相融合。平时当重视治本，在抓住主要矛盾的同时，分清肺、脾、肾三脏的主次，其中尤以补肾为要，肾乃先天之本，五脏阴阳之本。在用药上适当加入一些宣肺化痰之品，以宣发肺气，开肺化痰，进而清除体内胶固之痰。

2.4 注意事项

2.4.1 用药 肺气郁闭，不利于痰的排出，而痰伏于肺，必致肺闭痰阻，故治疗选药时，必须宣发肺气，开肺化痰，临床常用炙麻黄，取麻黄开肺定喘作用，而不在发汗，但使用麻黄需注意不可长久，中病即止[10]。由于痰是本病关键，因此，忌用一切助湿生痰之品。熟地黄滋腻，可助湿生痰，不利痰的排出；甘草有益中作用，对于苔腻者，当列为禁用。治病与治气相辅相成，气顺则痰消，故临证时，常可加理气之药物，益化痰之功效。

2.4.2 过敏问题 由于哮喘因接触某些过敏原而发作，所以哮喘发病常责之于过敏体质，其实过敏仅是一个现象，实质是外邪引触宿痰。目前应用抗过敏的药物可能使哮喘暂缓解，但仍不能解决根本问题，更无法根治，祖国医学重视机体的抗病能力，所谓“邪之所凑，其气必虚”。因此治疗各哮喘必须重视培本治疗，提高局部支气管的抵抗力，兼顾解决过敏问题，才能达到根治的目的。

2.4.3 抗生素使用 中西医结合治疗哮喘，可以提高临床疗效，但在西药使用中切忌滥用抗生素，要严格掌握适应症，否则适得其反。因为滥用抗生素常可致白细胞减少，机体抗病能力下降，卫外不固；哮喘患者早期滥用抗生素则不利于痰液的排出。体虚痰伏是哮喘发作的隐患，因此对于哮病使用抗生素要谨慎。

3 典型案例

黄某，男，70岁，2016年12月9日就诊。患者诉4年前无明显诱因出现胸闷、气喘，一年四季均可发作，冬春季节变化时症状明显加重，每遇到冷空气、异味或感冒后诱发，发作时喘息憋闷，痰鸣，无咳嗽。于当地诊所就诊服药，症状缓解则停药(具体用药量名不详)。因天气变寒复出现诸症，特来求治。现症见：患者喘憋明显，动则尤甚，喉中痰鸣，咳痰黏腻难出，纳寐可，二便平。舌淡红，苔厚腻，脉滑。听诊双肺可闻及少许干啰音。西医诊断：支气管哮喘急性发作期；中医诊断：哮病，辨证：风痰证。处方：沙美特罗替卡松50/250 μg早晚各1次吸入；三子养亲汤加减：白芥子15 g，苏子15 g，莱菔子15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，厚朴10 g，蜜炙麻黄6 g，杏仁6 g，茯苓10 g，防风10 g，地龙10 g。以上药物取400 mL水煎煮，分早晚两次温服，共7剂。2016年12月16日二诊，患者喘气症状好转，痰量减少、色白，舌淡红，苔薄偏腻，脉细滑。拟守前法，上方加蝉衣10 g、僵蚕5 g，共7剂；继续予沙美特罗替卡松规范化吸入。2016年12月23日复诊时患者诸症皆消，至今哮喘未发。

按语：患者喘憋，喉中痰鸣，发病随天气、季节变化明显，舌淡红，苔厚腻，脉滑，辨病为哮病，辨证为风痰证。予三子养亲汤加减，方中白芥子温肺利气涤痰，苏子化痰止咳平喘，莱菔子行气祛痰，陈皮、法半夏、厚朴降气化痰，蜜炙麻黄、杏仁宣肺平喘，茯苓健脾，防风祛风，地龙通络。又因患者双肺可闻及少许干啰音，再吸入沙美特罗替卡松解痉平喘。7日后患者症状改善，痰量减少，舌淡红，苔薄偏腻，脉细滑。考虑患者痰浊伏肺，风邪未完全宿除，故在原方基础上加蝉衣、僵蚕加强祛风化痰之力，继续坚持沙美特罗替卡松治疗，2个疗程后有效改善患者症状，达到临床治愈。

4 小结

支气管哮喘归属祖国医学“哮病”范围，治疗时应运用辨病与辨证相结合的思维，重点突出“证”的证型特征，根据哮病患者痰的性质(痰的色泽、粘稠度、气味等)，结合中医四诊及舌脉象，以“急则治其标，缓则治其本”的原则进行诊治。哮病属慢性、长期、反复发作的疾病，表现多为虚证，最基本的病理特点是正虚邪实。据此，扶正培本法在哮病防治中具有举足轻重的意义，可以说它贯穿了哮病诊疗的整个过程。用扶正培本法，达到“养正积自除”的效果。随着现代医学的不断发展，哮病的发病机制有待进一步深入探究，证候分类和辨证内容亦可进一步完善，以更好地提高哮病的防治效果。