贾彦焘主任运用凉血散血法治疗癌性发热经验

1.天津中医药大学，天津 300000；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300000

贾彦焘为天津中医药大学第一附属医院肿瘤科主任医师，临证30余年，经验丰富，擅长发挥中医药优势治疗多种恶性肿瘤。对肿瘤发热、胸腔积液、腹腔积液等并发症的治疗有独到见解。主张“以人为本，以瘤为标”的治疗理念，强调“使患者最大受益”的指导思想。

癌性发热是恶性肿瘤患者的常见症状，是直接与肿瘤相关的非感染性发热，多见于肿瘤进展期或放、化疗后，多表现为午后或夜间发热，可持续数周甚至数月。其发病机制目前尚不清楚，大多学者认为可能与肿瘤增生、破坏、浸润、释放肿瘤坏死因子等有关[1]。本病归属于中医“内伤发热”的范畴。贾彦焘主任综合辨病辨证理论，认为凉血散血法可兼顾癌性发热“癌热、癌毒、血瘀、阴虚”四个方面，并佐以扶正、消癥散结之法，在临床应用中收效明显。现将贾彦焘主任运用凉血散血法治疗癌性发热经验总结如下。

1 病因病机

《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，提示正气不足、卫外不固时，癌毒趁虚而入会导致肿瘤的发生。中医治疗肿瘤多从疮疡论治，华佗在《中藏经》中有云：“夫痈疡疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒之不流而生矣，非独营卫壅塞而发者也。”指出“毒邪”在肿瘤发病中具有重要作用。《灵枢·痈疽篇》云：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热”，指出血瘀是发热的重要因素。《诸病源候论》曰：“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也”，说明癌性发热乃阴虚阳亢所致。此外，周岱翰[2]认为，癌性发热常因热毒耗伤津液而导致阴虚，沈舒文[3]也指出癌性发热存在毒郁化热的病理反应。

贾彦焘主任认为癌性发热其病在血分，属阴，病机是正气不足，进而癌毒浸润侵袭，导致脏腑机能紊乱，气血阴阳失调，癌毒郁积生热，热毒进一步耗伤阴气，加重正气虚损程度，出现“正虚、癌热、癌毒、血瘀、阴虚”的症状，如：患者乏力，持续或间断发热，午后或夜间更甚，面色晦暗，口干，乏力，舌质紫暗伴瘀点瘀斑苔黄厚而干，甚至肌肤甲错[4-5]。

2 凉血散血法的理论基础

贾彦焘主任分析叶天士《温热论》中关于凉血散血法的论述，“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血……入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”，“再有热传营血，其人素有瘀伤宿血在胸膈中，挟热而抟，其舌色必紫而暗，扪之湿，当加入散血之品”，认为癌性发热与温病血分证都存在“热、毒、血瘀、阴虚”的病理因素，所不同的是癌性发热的热毒是因肿瘤坏死、增生等释放坏死因子或者放化疗等热毒之邪导致[1]，血瘀的存在乃因肿瘤释放的物质入血而致血液高凝高黏、血行缓慢使血栓形成，肿瘤释放的热毒等物质入血或放化疗等热毒之邪耗伤人体阴血导致阴虚；而温病血分证乃气分热邪内传入里而伤阴耗液、煎熬血液成瘀。因此癌性发热和温病血分热证虽然病因不同，但都存在“热毒、血瘀、阴虚”的病理因素，由此应用凉血散血法治疗癌性发热有据可循。而卜平[6]在研究叶天士《临症指南医案》、《叶氏医案存真》时发现叶氏不仅将凉血散血法用于温病血分证也用于内伤血热证。

3 用药特点

贾彦焘主任强调“治病必求于本”，癌性发热之“本”为“正虚、癌热、癌毒、血瘀、阴虚”等病理因素的存在，故治疗不可忽视癌瘤之“本”，而只着眼于发热之“标”，因此治疗癌性发热要标本同治[4-5]。针对癌性发热患者“正虚、癌热、癌毒、血瘀、阴虚”并存的特点，贾彦焘主任效法叶天士凉血散血之义，用药常以青蒿、牡丹皮等以清热凉血；猫爪草、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草等以解毒散结；赤芍、桃仁、红花、丹参以活血化瘀；天花粉、生地、女贞子、墨旱莲等以滋阴；并以太子参、黄芪、茯苓等以扶正益气；土贝母、重楼、龙葵等以消癥散结，共奏清热解毒、活血化瘀、滋阴行血、扶正消癥之效。贾彦焘主任效临床运用凉血散血法治疗肺癌、结直肠癌、胰腺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等癌性发热。

4 典型病例

常某，男，63岁，2017年12月15日初诊。主诉：间断发热3月余。2017年10月患者因痰中带血伴低热查胸部增强CT考虑左上叶肺癌伴淋巴结转移，支气管镜取病理示：鳞癌。2017年11月查PET-CT考虑右肾转移，患者未行手术，行GP方案(吉西他滨+顺铂)化疗1周期，因不耐受不良反应，后改用紫杉醇+顺铂化疗2周期。刻诊：间断发热，最高体温达39.8 ℃，咳嗽，咯痰，胸背部疼痛，纳少，寐尚安，二便可，舌红苔黄脉细。西医诊断：肺恶性肿瘤，中医诊断：肺癌病，证属痰热阻肺，热毒灼阴；治以清热化痰，凉血滋阴，益气开胃。用加减保阴煎加减：柴胡15 g，牡丹皮10 g，地黄15 g，黄芩10 g，青蒿20 g，麦冬15 g，瓜蒌30 g，百部15 g，桔梗15 g，薏苡仁15 g，浙贝母10 g，炒冬瓜子15 g，茯苓10 g，白术15 g，焦神曲20 g，焦山楂15 g，白花蛇舌草20 g，半枝莲20 g，重楼6 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2017年12月22日二诊：仍间断发热，痰中偶有血丝，舌干红苔黄脉细。上方加郁金10g、仙鹤草15g、白术改为20g。14剂，煎服法同前。

2018年1月5日三诊：午后潮热，咳嗽较前减轻，痰中带血，舌红苔干脉细。前方减百部、黄芩、冬瓜子、牡丹皮、郁金、半枝莲、重楼、加黄芪30 g、鸡血藤15 g、女贞子15 g、墨旱莲15 g、鳖甲30 g、酒萸肉15 g、白茅根15 g。14剂，煎服法同前。

2018年1月19日四诊：咳嗽咯痰、潮热症状均减轻，食欲稍差，舌淡红苔微黄脉弦。前方减瓜蒌、桔梗、薏苡仁、酒萸肉、浙贝母、加陈皮10 g、郁金10 g、牡丹皮10 g、焦栀子15 g、秦艽15 g、鸡内金15 g。14剂，煎服法同前。

按：贾彦焘主任认为该患者属于肺癌晚期，具有间断发热，咳嗽咯痰，胸背部疼痛等肺部痰热毒瘀之象。晚期肿瘤中医辨证多从虚劳论之，正如《诸病源候论》论述“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也”，加之化疗治疗易耗气伤阴，而患者间断发热，舌红苔黄脉细的症状也说明阴伤的存在。辨为痰热阻肺、热毒灼阴证，以加减保阴煎处方，方中柴胡、牡丹皮、黄芩、青蒿清热凉血[8]；麦冬、地黄滋阴；瓜蒌、百部、桔梗、浙贝母、冬瓜子化痰止咳；茯苓、白术、薏苡仁、焦神曲、焦山楂健脾开胃；白花蛇舌草、半枝莲、重楼以解毒散结，全方共奏清热化痰、凉血滋阴、益气开胃之效。二诊仍发热，出现痰中偶有血丝，是阴损及血，导致血络受损，以郁金、仙鹤草以凉血止血，“气为血之帅”，故白术加量以增益气摄血之功。三诊咳嗽减轻，原方减止咳化痰中药，而午后潮热，痰中带血，舌红苔干脉细乃阴血虚损表现，以黄芪、鸡血藤、女贞子、墨旱莲、鳖甲、酒萸肉益气养血滋阴，加白茅根以增止血之力。四诊咳嗽减轻，原方减瓜蒌、桔梗、浙贝母，偶有潮热，继以陈皮、郁金、牡丹皮、焦栀子、秦艽以清热，以鸡内金以消食开胃。此外，贾师认为治疗时应详查患者症状、病程，视“正虚、癌热、癌毒、血瘀、阴虚”的轻重，分辨急缓先后，分别予扶正、清热、解毒、化瘀、养阴治疗。待热毒渐清，需及时健脾益气以扶正。