皮肤病六经辨证治验浅析

云南省中医医院皮肤科,云南 昆明 650021

张仲景秉承“勤求古训，博采众方”的思想，倾心而著《伤寒杂病论》，创立六经辨证的理论体系，奠定了中医辨证论治的基础，有效指导中医临床各科的诊疗实践，备受历代医家推崇。

1 浅析六经辨证

六经，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，总领十二经及其所属脏腑的生理功能。六经辨证是以六经来划分疾病证治，是一个包括阴阳、邪正、气血、脏腑、经络、气化发展阶段等理论以及治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系[1]。

仲景六经辨证，根据阴、阳之气的多少，把疾病病位一分为三，即阴病、阳病及半表半里病，其三阴三阳分别代表了六气、脏腑和经络。三阳以阳气盛者为主，故疾病多正盛邪实，以腑病为主。太阳病为阴阳俱盛，以阳盛为主，主要病位在膀胱，治之以泻阳泻阴，以泻阳为主，以汗法及利小便为法。阳明病，两阴合明，阴阳俱盛，以阴盛为主，主要病位在胃肠，治之泻阴泻阳，以泻阴为主，以下为法。少阳病则阴阳俱少，阴少于阳，阳相对盛，病以阴虚为主，以益阴为法。三阴以阴气盛者为主，其病多正衰邪盛，以脏病为主。太阴病，阴阳俱盛，以阴盛为主，主要病位在脾，治法为泻阴而护阳，少阴病，阴阳俱虚，阴多于阳，以阳虚为主，主要病位在心、肾，治以温法为主。厥阴病见阴阳俱虚，阳相对多于阴，以阴虚为主，部位多在肝，治以通法为主，使内热散通，温养外寒。半表半里则介于阴阳、表里之间，即表之内，里之外，胸腹两大腔内为诸脏器所在之地[1]，若病邪集中的反应于此部位时，便称为半表半里证，无论是半表半里阳还是半表半里阴，治之以和法为主，去太过、不及存中间之道。

《素问·天元纪大论篇》云：“厥阴之上，风气主之；少阴之上，热气主之；太阴之上，湿气主之；少阳之上，相火主之；阳明之上，燥气主之；太阳之上，寒气主之。”故以六经辨病，亦能定疾病的病位病性。当然，只辨六经，不辨方证仍不能很好地指导临床，病证与方相应，即是方证对应，历代医家对方证都有着深刻的体会，如唐代医家孙思邈在《千金翼方》中说：“今以方证同条，比类相附，需有检讨，仓卒易知”。如：都是太阳病证有麻黄类方及桂枝类方，若只看六经不看方证则无法选取，第二步则要从经中辨证，若有汗出，恶风，脉浮缓或浮弱者，则为太阳中风之桂枝汤证。由此可见，有方有证，方证对应，一目了然，不仅便于学习讨论，也便于备急应用。

2 皮肤病与六经

《伤寒杂病论》中对皮肤病的治疗虽寥寥数言，但中医之道，在于融会贯通，在于举一反三，“寻余所集，思过半矣”，在临床实际中，皮肤病有不同于内科疾病的特殊性，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，直观的望诊在皮肤病的诊疗中举足轻重，局部的皮损及自觉症状往往是患者求诊之主诉，有时局部皮损的辨证常能决定治疗效果。如皮疹色红，多辨证为热或阴虚；色白，辨证为寒或阳虚；肿胀渗液，多辨为湿或肺脾肾失衡；皮疹瘙痒者，可辨证为风邪作祟；根据皮损的发生部位，可循经络走行、脏腑所主辨之。当然，人为一整体，除重视皮损外，更不可忽视整体证侯，特别是舌脉象，反映人体升降出入的气化，必须统筹兼顾，诊疗才能有效。但无论如何辨证皆未超出六经之范畴，正如清代伤寒大家柯韵伯说：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制[2]”。

3 医案举例

3.1 病例1 患者陈某，男，75岁，昆明人，因“右上肢疼痛6天，起皮疹2天”于2016年6月6日至云南省中医院皮肤科欧阳晓勇主任处就诊，刻下症见：自觉右上肢及右侧头部疼痛剧烈，右上肢散在片状红斑，上被簇集粟粒大小丘疹及水疱，皮损过腕达掌，疱群间间隔正常皮肤，体温在38.5℃左右波动，无汗，口干喜饮，口苦，偶感头晕胸闷，纳可，寐不安，大便干，小便调，舌暗红，苔薄白，脉弦细。诊断为蛇串疮(带状疱疹)，予小柴胡汤合活络效灵丹加减：柴胡30 g，黄芩15 g，潞党参30 g，干姜15 g，大枣15 g，炙甘草10 g，当归15 g，丹参30 g，制乳香10 g，制没药10 g，桑枝30 g，姜黄15 g，川芎30 g，怀牛膝60 g，全虫5 g。3剂，每剂两日，每日两次，冷水煎服，每次服250 mL。2016年6月13日二诊时皮损大部分消退结痂，头痛缓解，体温正常，口干口苦减，但右臂疼痛仍明显，以手腕及手掌部为重，因手腕部活动受限，导致局部皮肤轻度萎缩。遂更方为柴胡桂枝汤加减：柴胡15 g，黄芩15 g，潞党参30 g，干姜15 g，大枣15 g，桂枝15 g，炙甘草30 g，白芍60 g，制乳香10 g，制没药10 g，桑枝30 g，姜黄15 g，全虫10 g，蜈蚣2条。3剂，每剂两日，每日两次，冷水煎服，每次服250 mL。2016年6月20日三诊时皮损基本消退留，局部留有色沉，疼痛明显缓解，余症无特殊。继续予3剂巩固疗效。

按语：本案辨证属太阳、阳明、少阳三阳合病。发热、无汗此太阳表实未解；口苦、脉弦细、头痛为邪入少阳；口干欲饮、大便干乃兼入阳明。《伤寒论》中曰“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”此案即以少阳为主，故以小柴胡汤和解为法，据原文“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两”，故去半夏，加天花粉；合活络效灵丹活血化瘀，行气止痛；桑枝、姜黄引药达经走上肢；川芎30 g、怀牛膝60 g为治疗头痛经验药对，临床中应用如鼓应桴；全虫通络止痛。二诊时患者以手腕及手掌部疼痛为剧，故合桂枝汤，以达指节末端，加芍药甘草汤调和气血，解痉止痛，黄芪益气生肌，加蜈蚣2条取其“内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。性有微毒而专善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之”之功。

3.2 病例2 患者周某，男，71岁，昆明人，因“膀胱血尿、全身风团伴痒3月”2016年6月14日至云南省中医院皮肤科欧阳晓勇主任处就诊。患者:3月来全身泛发红色风团，瘙痒，速起速消，服依巴斯汀等抗过敏西药及犀角地黄汤、消风散、当归饮子 、温清饮等多方无效。形体偏瘦，轻度贫血貌，呃逆，口干不苦，尿血，大便调，舌红苔薄白，六脉沉细。诊断为隐疹(慢性荨麻疹)，予栝楼瞿麦丸加减：瓜蒌皮30 g，瞿麦15 g，山药30 g，茯苓30 g，制附子30 g(另包，开水先煎)，大蓟15 g，小蓟15 g，白茅根30 g，益母草15 g，马鞭草15 g，蒺藜30 g，乌梢蛇15 g ，玉米须一握(自加)。3剂，每剂两日，每日两次，水煎服，每次服250 mL 。2016年6月20日二诊患者诉服药第7次，疹消痒止 ，三剂后血尿止，呃逆愈，但感胃隐痛。效不更方加焦栀子15 g，枳实30 g，后电话随访，诸症皆缓解。

按语：本案患者年逾古稀，真阳虚衰，前医用凉血清解之品而尿血依旧， 现全身风团隐现而脉沉细，辨之为少阴表证。《伤寒论》第39条“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，故便血也”。虽表里同病者常法宜先解表后治里，今反其道而行之，方选《金匮要略》中栝楼瞿麦丸，原文为“小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之。”今以此方清水之上源则风疹自散，补中焦之虚而呃逆自除，行下焦之气则血尿自愈。 佐以凉血止血，祛风止痒之药则药半功倍。

4 小结

“一分为三”学习《伤寒杂病论》可以分三步走，即熟读、精思、活用。第一步要读熟和熟读原文，兼看后世注家，因伤寒注家600余，相关书籍 1000多种，先以方证对应的思路，初步把经方验于临床，尽量不加减，体会和甄别各家学说，确立《伤寒杂病论》规范、实用、高效、自信的

经典思维。第二步重在精思。结合患者实际情况，通过自身思考，把 《伤寒杂病论》的辨证辨病思维变成自己所得，结合后世医家经验，去粗取精，再次验之于临床，反思得失，提高中医思辨能力和临床水平，真正使经典为己所用。第三步，实现仲景“思过半矣”的活用阶段。在病例1中，重在辨六经病太阳少阳阳明合病，兼辨太阳挟瘀，方证对应，柴桂剂效。病例2则重在《伤寒论》与《金匮要略》汇通，用《伤寒》法和《金匮》方。该患者屡用清解方药三月无效，刻证见脉沉细，膀胱尿血，风团瘙痒，辨证少阴表证，表里同病，受《伤寒论》“下利，腹胀满，身疼痛者，先温里，乃攻表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”的启示，师其意而弃其方；思考患者三个月病史，尿血较隐疹急重，未受“表里同病，宜先治表后治里”拘束，方选栝蒌瞿麦丸合凉血止血药，重里轻表，治血淋而隐疹愈。

在学习经典《伤寒杂病论》治疗皮肤病中，运用“一分为三”的思路，还可拓展到切诊的浮、中、沉，病性的轻、重、急，病势的进、退、愈，选方用药剂量的轻、中、重，治疗疾病中间状态的转化、向、背，学习经典三步法的熟读、精思、活用，辨治皮肤病三法的皮损、兼证、舌脉，以及看待健病模式的天、地、人等等，都是“勤求古训，博采众方”的羽翼。