择时辨证治疗卯时汗出验案举隅

张 鹏，王海娇，通信作者：何 泽

(1.长春中医药大学，吉林 长春 130117； 2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021)

汗证是由于人体阴阳失调、营卫不和、腠理不固引起汗液外泄失常的病证。笔者有幸师从于何泽教授，见其对本病的治疗有独特见解，且疗效显著，现整理如下。

患者，女，48岁，2017年2月4日初诊。主诉：汗多，醒后(卯时)易汗出1年半。患者于1年半前无明显诱因出现汗多，醒后(卯时)易汗出，未予系统治疗。刻下症：白日易汗出，晨起前(每日5—7时)较为明显，轰然汗出。自述曾口服玉屏风颗粒，疗效不显。伴见心烦，易感冒，纳可，寐可，小便可，大便干，1～2日一行。舌红苔白腻，中部有裂纹，脉弦滑数。近3年月经不规律。查体：血压114/80 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg),心率82次/min。中医诊断：汗证，肺肾两虚证。处方：炒白术15 g，炙黄芪40 g，防风10 g，当归20 g，肉苁蓉片30 g，女贞子12 g，墨旱莲20 g，煅牡蛎50 g(先煎)，麻黄根8 g，浮小麦50 g ，党参片15 g，茯苓20 g，薏苡仁50 g。上药水煎取汁，每日1剂，早晚分服。

2017年2月19日二诊：服药10剂后，诸症好转(40%)，白日偶汗出，晨起汗出量减少，甚至无汗，纳可，寐可，二便可，舌质红，少苔，有裂纹，脉弦滑。查体：血压98/68 mm Hg,心率74次/min。上方炙黄芪加至60 g，

党参片20 g，加麦冬20 g，五味子20 g，白芍15 g，桂枝10 g，去防风。上药水煎取汁，每日1剂，早晚分服。

2017年3月5日三诊：服药10剂后，诸症好转(80%)，白日偶汗出，晨起汗出明显减少，甚至无汗，纳可，寐可，二便可，舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。查体：血压110/64 mm Hg,心率80次/min。继服上方， 7剂而愈。随访1个月，患者诸症好转，无自汗出。

按语：《素问·阴阳别论篇》载：“阳加于阴谓之汗。”说明汗是由于阳气蒸化阴津，自腠理出于体表而成。玄府中医也称为腠理，是人体皮毛的重要组成部分，肺主皮毛，肺通过卫阳调控其开阖。因而汗证病位在腠理，与肺脏关系密切。本案患者常年大便干燥，影响肺气的宣发功能，从而导致肺卫不固；其为48岁中年女性，经期不规律，《素问·上古天真论篇》曰：“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”任脉和太冲脉气血虚弱衰少，天癸枯竭，月经即将断绝，肾精不足，精气不能上荣于肺，终致肺肾两虚之汗证。问诊时患者自述曾口服玉屏风颗粒，但获效不显，乃因内有湿邪不化所致。玉屏风颗粒虽可固护卫表，但不可运化内湿，致闭门留寇，故而疗效不显。所以对于汗证的治疗，一定要深入探索病因，万不可见汗止汗。

中医时辰学认为，十二经脉之气血循行流注，随着时间的节律而变动。随着阴阳的消长,经脉的气血运行会出现周期性的变化。因此适时根据中医“子午升降思想”与人体脏腑经脉之气的盛衰,进行有针对性的脏腑补泻,会起到事半功倍的作用。营气昼夜运行的规律是于每日清晨寅时由手太阴肺经开旺，以后每隔2 h依序转换到下一经脉脏腑开旺，至次晨丑时一周期结束，此为一昼夜的循环周次。不在开旺期间的经脉脏腑则处于气血功能相对衰减之时，且在一日之中也有其最衰的时辰，通常在功能最旺盛时辰后的第6个时辰。经脉脏腑最衰弱的次序亦如开旺顺序[1]。本案患者每日晨起前(5～7时)定时出汗，而此时段正属于卯时，在脏腑中属于大肠经，大肠经开旺于卯时，肺脏与大肠相表里，故通过择时辨证治疗。

在选方用药上，重用黄芪为君药，入肺经固护肺气。臣药选用白术、防风益气固表止汗。煅牡蛎益阴潜阳，牡蛎咸，微寒，归肝、胆、肾经，生用重镇安神，平肝潜阳，软坚散结; 煅用收敛固涩[2]。麻黄根与浮小麦相配伍固涩止汗，历代本草认为麻黄根行于表分,功专敛汗,常用于治疗自汗、盗汗等证[3]，《本草蒙筌》中记载:“浮小麦，先枯未实，敛虚汗功效如神。”[4]汗出为卯时，而卯时肾经最衰，卫阳根于肾阳，肾阳不足则卫阳不固，故加入肉苁蓉

温肾助阳，女贞子与墨旱莲配伍乃二至丸之组方，清·汪昂《医方集解》曰女贞子“补腰膝，壮筋骨，强阴肾，乌髭发”。女贞子性味甘平，乃属少阴之精，其颜色青黑，有补益肝肾之力。墨旱莲性味甘寒，色黑入肾而补肾精。女贞子采于冬至，墨旱莲采于夏至，两药得四季初生之阴阳，共为足少阴肾经之药，且俱色黑而入肾经，对于补益“先天之本”肾脏，有独特功用。茯苓与生薏苡仁共用利水渗湿健脾，共为佐药。汗为心液，心血不足，心失所养，心液不藏易致汗液外泄，故使药选用当归，取其养血气之意，同时润肠通便。全方共奏补益肺肾、益气养血、固表止汗之功。二诊去防风，加用党参，加大黄芪用量加强固护肺气之功，同时加入桂枝与白芍调和营卫，麦冬与五味子增强敛阴益气固表之功。因而获效明显。

[1]何泽,单国辉.择时辨证治疗糖尿病定时汗出验案举隅[J]. 中国中医药现代远程教育,2011,9(4):163-164.

[2]高学敏.中药学[M].北京:中国中医药出版社，2007: 386-398.

[3]吴和珍,陆毅,艾伦强,等.麻黄根化学成分与药理作用研究进展[J].亚太传统医药,2008,4(11):144-147.

[4]裴妙荣,孟霜,李慧峰.浮小麦与小麦的止汗作用及5-二十一烷基间苯二酚等化合物含量比较研究[J].中华中医药学刊,2013,31(9):2030-2032，2089.