基层医院实施超声引导下宫腔手术612例的体会

李瑞红 李红

传统妇产科的宫腔手术多是依据施术医生的手的感觉施术, 是手术中少有的“盲施术”, 风险较高, 尤其是在高危病例中, 更增加了施术的难度和风险。随着超声在临床的广泛应用以及介入性超声在妇产科的应用, 一些疑难的宫腔手术在超声引导下进行［1］, 有以下优点：①手术器械进出宫腔在可视下进行。②寻找手术目标定位准确。③缩短手术时间。④能够在极小的创伤下达到更大更安全的诊疗。⑤减少患者的病痛。⑥减轻患者的焦虑。⑦没有更多的增加患者的经济负担。基层医院的功能定位是服务于一定辖区的居民, 为其提供基本医疗和国家基本公共卫生项目的服务, 主要是常见病和多发病的管理, 急救能力及水平欠缺。超声引导下实施宫腔手术的优点在基层医院更是明显。本文将2011年1月~2017年5月期间本院实施的612例超声引导下施术的体会总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2011年1月~2017年5月接收的612例行超声引导下宫腔手术的患者, 年龄18~68岁。其中取出宫内节育器278例, 放置宫内节育器101例, 人工流产191例, 诊断性刮宫42例。

1. 2 方法 术前准备如普通施术, 按照《北京市计划生育技术服务工作规范》要求完成所有辅助检查。在辅助检查中,术前超声探查盆腔, 观察子宫的位置、大小、形态、肌层回声、宫腔内情况(包括孕囊大小、位置；节育器位置、种类)。施术时, 患者截石位, 予以常规消毒、铺巾, 手术医生按常规步骤操作。超声医生或助手操作应用超声设备, 使用开立ssi2000超声诊断仪, 用频率3~4 MHz的凸阵探头经腹部操作,手术全程在超声引导下实施, 手术方式、术后观察与随访如非引导下施术者, 均按《北京市计划生育手术技术服务工作规范》及《妇产科手术指南》实施。

1. 3 观察指标 观察手术准备时间、手术操作时间、疼痛、焦虑、手术费用、近期并发症、远期并发症等。

1. 4 判定标准 对受术者的观察指标进行判定, 判定患者的各项情况。其中：①手术准备时间从患者上手术床开始计时至术者施术终止。②手术时间从术者放置窥阴器计时到手术完成取出窥阴器终止。③疼痛按照数字疼痛分级法(NRS)10分分级标准。④本文所指焦虑, 主要是对状态性焦虑的观察。⑤按照《北京市计划生育技术服务工作规范》所述, 放置宫内节育器的近期并发症有放置失败、出血、子宫及其他脏器损伤、感染, 远期并发症应有脱落、带器妊娠、移位、异位、嵌顿；取出宫内节育器的近期并发症有取出失败、断裂、残留、出血、感染、子宫及其他脏器的损伤；人工流产的近期并发症有出血、子宫及其他脏器的栓塞、损伤、感染、人工流产不全、血肿、空吸、漏吸, 远期并发症有月经失调等［2］。

2 结果

与同类手术相比, 手术的准备时间没有明显差异, 手术操作时间均有缩短。术中、术后出血量无明显差异。患者的疼痛强度无明显差异, 因手术时间缩短,疼痛时间缩短。因接受手术所引起的状态性焦虑持续时间明显缩短。医疗费用平均增加150元。612例手术患者中, 近期并发症1例, 为人工流产不全, 用药观察期间到外院就诊行诊刮术；远期并发症目前为止没有发现。

3 讨论

常规宫腔内手术主要凭借医生的感觉和经验操作, 是手术里仅有的一种“盲目”施术, 对医生的技术要求高, 患者风险大, 并发症发生率高, 有时还有可能导致严重并发症。尤其是在高危手术中, 如：患者年龄≤20岁或≥50岁；闭经1年以上者；剖腹产术后6个月或产后3个月内者；哺乳期者；长期服用载体避孕药者；既往有子宫穿孔者；带器妊娠者；节育器嵌顿、断裂、变异、异位者；6个月内有终止妊娠或者1年内有>2次人工流产史者；子宫位置的异常或过度屈曲者；子宫形态的异常者；宫内情况复杂(节育器的残留、宫腔息肉的位置)等, 因子宫的发育不良或者萎缩、瘢痕子宫、哺乳期子宫、生殖道畸形、子宫位置的异常(剖腹产术后子宫与腹壁粘连, 子宫体被拉至脐下或脐旁)、子宫过度屈曲、节育器嵌顿或断裂等, 更增加了施术的难度和风险。

宫腔镜直视下活检及分段诊刮术可以提高临床诊断子宫内膜癌与宫颈受累的准确度, 减少漏诊、误诊事件的发生,便于全面、细致、直观的观察宫腔内病灶的形态、大小、部位, 对病灶精准定位 , 提高准确度［3］。

状态性焦虑是某一种情景引起的焦虑, 是人们对情景中的一些刺激而产生的正常心理反应, 只是每个人经历的时间长短和程度不同, 焦虑的持续时间及程度均超过一定的限度会影响正常生活。情景改变, 焦虑随之消失。但有时情景特殊,产生的焦虑十分强烈, 甚至会产生短期的人格变化［4］。临床观察发现, 大多数女性对上妇科检查床、接受妇科检查、接受妇科手术都有一种深深的畏惧, 表现为紧张、焦急、担心、恐惧, 对不良刺激和疼痛更为敏感。为更好的服务于女性,关怀她们, 缩短不良情绪状态的持续时间, 减轻不良情绪的体验, 予以人文的关怀并提供安全优质的技术服务非常重要。

基层医院一般是指一级及以下的医疗机构, 包括：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心, 其功能是“六位一体”, 即直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育的服务, 落实国家基本公共卫生工作,是国家基本公共卫生工作的践行者［5-7］。社区医疗的重点是常见病慢性病的诊治和“高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中”四种慢性病的管理, 在配套设置上因医院管理的法规或者条例限制, 没有血库、急诊开腹手术、腹腔镜手术、血管栓塞等技术, 没有宫腔镜及其配套设备的投入。而超声诊断仪因无辐射、可重复、灰阶显示接近解剖的真实结构、彩色多普勒超声诊断仪既具有二维超声结构图像的优点, 又同时提供了血流动力学的丰富信息、可以床旁和手术台旁检查、可以实时显示而被广泛应用, 基层医院都具备超声检查的条件。

疑难宫腔手术是由于子宫或者宫腔内的病理状态, 如畸形、过度屈曲等导致的宫腔操作困难的情况［8］, 在超声引导下施术, 子宫轮廓、位置、宫腔走向及手术器械进出宫腔的情况清晰可见, 可以更为准确、快捷的到达目标位置而完成手术操作, 犹如给了施术者一双眼睛, 由“盲操作”施术变为在“直视下”施术, 使得手术的盲目性、危险性、手术难度降低。超声的引导作用, 已经成为疑难宫腔手术中不可缺少的监测手段［9,10］。

按照计划生育管理条例, 北京市的基层医院不能开展无痛计划生育手术, 不能开展药物流产术。但在社区, 辖区居民相对固定, 医患关系相对稳固, 相互熟知, 较为亲密, 患者会从医生那里获得朋友似的关怀。同时社区就诊患者相对较少, 医生会给予患者充分的沟通和交流, 手术时间可以随患者的时间需求而调整, 较为灵活。所以有相当一部分社区患者愿意在社区接受手术, 而不到二级或三级医院排队候诊。所以做为一名社区工作者, 愿意并努力在所处的环境下和拥有的条件下为患者提供更好的服务。同时基层医院的紧急抢救能力差, 综合技术能力低, 各科室的协同实力差, 抗风险能力差, 故而在基层医院推广超声引导手术, 实为必要。