肠道支架联合腹腔镜在急性梗阻性左半结肠癌治疗中的初步应用1

朱群山，石 磊，郑广万，陈 平，王 昊，吴 正

(1.扬州市江都人民医院，江苏 扬州，225000；2.江苏省苏北人民医院)

结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，随着人们生活水平的不断提高、饮食结构与习惯的改变、老龄人口比例的不断增长，结肠癌的发病率、死亡率在我国呈上升趋势。其中，以结肠癌的发病率上升尤为明显，就诊时多已属中晚期[1]。本研究回顾性分析2013年6月至2016年5月我院及苏北人民医院收治的27例中老年急性梗阻性左半结肠癌患者的临床资料，旨在评价超细内镜结肠支架置入联合腹腔镜结肠癌根治术治疗左半结肠癌合并急性肠梗阻性的安全性及短期疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年6月至2016年5月我院及苏北人民医院收治急诊入院的27例急性肠梗阻患者，入院后常规行全腹部增强CT检查，排除同时性结肠癌远处转移。CT表现为左半结肠近端肠管扩张水肿，远端空虚，且扩张、狭窄交界处肠壁不规则增厚伴不均质强化，肠腔出现明显狭窄(图1)。对照组：我院收治16例急性梗阻性左半结肠癌患者，53～80岁，观测入院血清白蛋白(serum albumin，ALB)及血红蛋白(hemoglobin，Hb)、术前BMI、术后病理分期；支架组：苏北人民医院收治急性梗阻性左半结肠癌患者11例，48～75岁，观测入院ALB及Hb、术前BMI、术后病理分期；两组患者年龄、性别、BMI、入院时ALB与Hb、术后病理分期差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别年龄(岁)性别(n)男女BMI(kg/m2)ALB(g/L)Hb(g/L)TMN分期(n)*ⅡaⅡbⅡcⅢaⅢbⅢc对照组68.0±10.310620.6±2.932.46±5.4894.58±18.76123064支架组63.1±12.97422.4±2.430.50±5.9098.12±16.41013043t值1.0963--1.69510.8854-0.5061-P值0.28340.637#0.10250.38440.61720.912#

*根据美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟TNM分期系统(2010年第七版)行临床TNM分期。#Fisher确切概率法。

1.2 方法

1.2.1 主要设备器械 64排螺旋CT、超细内镜、黄斑马导丝、钛镍金属支架、超声刀、全套腹腔镜器械。

1.2.2 支架置入方法 选用超细内镜进镜至肠腔肿瘤病变处，见病变处肠腔明显狭窄(图2)，生理盐水局部反复冲洗，进镜通过狭窄段，插入黄斑马导丝至病变近端，退出超细内镜，测量狭窄肠管长度。经插入的黄斑马导丝逆行插入普通肠镜钳道，插入普通内镜，选用钛镍金属支架(直径26～28 mm、长100 mm)，推送插入至狭窄部，在肠镜监视下释放，术中可见大量粪渣溢出，狭窄段肠管恢复(图3)。

1.2.3 治疗方法 对照组患者入院常规行胃肠减压，完善术前相关检查，抗感染，纠正水电解质紊乱，纠正贫血及低蛋白血症(Hb>90 g/L、ALB>30 g/L)，全肠外营养支持治疗。24～48 h内急诊行左半结肠癌根治/乙状结肠癌根治术，行单纯手动减压与结肠灌洗处理肠腔内积粪，术中严格遵循全结肠系膜切除原则，主干血管高位结扎，以完全清扫中央(垂直)方向的淋巴结。视术中肠管扩张程度及肠壁水肿情况选择行近端结肠造口或Ⅰ期结肠吻合术+预防性回肠造口，Ⅱ期行近端结肠造口/回肠造口还纳(3～6个月)。

支架组患者入院后完善相关检查，抗感染、纠正水电解质紊乱，24 h内急诊行超细内镜肠支架置入术，术后行肠内营养支持，支架置入后梗阻状况及全身情况改善后进一步行腹腔镜辅助左半结肠癌/乙状结肠癌根治性切除+Ⅰ期结肠吻合术。

腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术：患者取截石位，头低足高30°，建立观察孔、操作孔，分离乙状结肠系膜，注意保护双侧输尿管及生殖血管，廓清肠系膜下动脉根部淋巴结(No.253)，根部离断。沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙向下游离直肠系膜，距肿瘤下端3 cm以上离断肠管。取下腹正中切口进腹(切口长5～6 cm)，将肿瘤近端肠管提出腹腔并离断，肠管断端还纳腹腔，与远端肠管行Ⅰ期端端吻合，吻合口无张力(图4)。

腹腔镜辅助左半结肠癌根治术：患者取平卧分腿位，建立观察孔、操作孔。廓清肠系膜下动脉根部淋巴结，进一步廓清结肠左支、乙状结肠动脉分支、直肠上动脉，切断结肠左动脉根部，保留直肠上动脉及乙状结肠分支。显露肠系膜下静脉，夹闭后切断。沿Toldt间隙向外上游离至胰腺下缘、脾曲及降结肠旁沟，向下达骶骨岬水平，廓清结肠中血管旁淋巴结，切断结肠中血管左支。沿胃大弯血管弓内切断胃结肠韧带，完全游离横结肠左半、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠上段系膜。取脐上正中切口(长6～8 cm)，将游离的肠段及系膜拖出腹腔外，距肿瘤近、远侧各约10 cm处切断结肠及相应结肠系膜，行结肠Ⅰ期端侧吻合(图5、图6)。

1.3 评价指标 统计两组手术时间、术中出血量、术中淋巴结廓清数量、切口感染率、结肠残端造口率、预防性回肠造口率、Ⅰ期吻合术后吻合口瘘发生率、首次住院时间、首次住院费用。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组均顺利完成手术，对照组1例术后第2天出现多器官功能障碍综合征死亡，术后4例转外科ICU加强监护治疗，支架组无相关病例。两组淋巴结廓清数量、首次住院时间、首次住院费用差异无统计学意义(P>0.05)。支架组无结肠残端造口、术后吻合口瘘病例，手术时间、术中出血量减少，预防性造口率明显下降。两组切口感染率差异无统计学意义。对照组术后2例出现吻合口瘘，因术中行预防性回肠造瘘，保留双套管冲洗引流未再次手术。支架组1例患者肠道支架置入术后3 d出现发热、腹痛，左侧腹腹膜刺激征阳性，急诊行腹腔镜探查，术中见局部炎性渗出，未见明显穿孔，行根治性切除+Ⅰ期吻合术+预防性回肠造口，术后2个月行回肠造口回纳。见表2。

图1 结肠脾区肿瘤(箭头)伴近端肠管明显扩张图2 结肠肿瘤肠腔明显狭窄

图3 结肠肿瘤肠腔狭窄处支架释放后改变图4 乙状结肠癌腹腔镜下I期吻合

图5 降结肠癌Ⅰ期吻合(箭头为吻合口及肠系膜下血管残端) 图6 肿瘤标本及肠道支架

组别手术时间(min)出血量(ml)淋巴结廓清数量(n)切口感染率[n(%)]结肠残端造口[n(%)]对照组169.0±31.5171.4±39.515.5±2.35(33.3)*8(50.0)支架组128.0±19.985.5±23.716.4±1.91(9.1)0t值3.81396.437-1.0693--P值0.00080.00010.29520.189#0.006#

续表2

组别预防性回肠造口[n(%)]吻合口瘘[n(%)]住院时间(d)住院费用(元)对照组8(50.0)2(28.6)*15.3±5.639890.1±1806.4支架组1(9.1)016.1±4.540034.8±2607.6t值---0.3937-0.1708P值0.033#0.342#0.69710.8657

*对照组1例术后死亡病例未纳入统计；#Fisher确切概率法

3 讨 论

结肠癌癌性梗阻是外科常见急腹症之一，8%～29%的结直肠癌患者合并急性肠梗阻[2-3]，结直肠癌合并梗阻属于闭袢性梗阻，肠腔内大量粪便淤积，厌氧菌繁殖，肠道细菌异位，梗阻近端肠腔极度扩张，肠壁水肿，进一步加重肠壁缺血。常合并水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等，部分中老年患者由于合并心脑血管疾病、肺部疾患、糖尿病等，急诊手术处理极其困难，其并发症、死亡率均较高。据统计，其死亡率可达15%～20%，并发症发生率更高达40%～50%[4]。究其原因可能是：(1)急诊手术中行结肠减压、结肠灌洗延长了手术时间，术中毒素大量吸收，反复刺激亦进一步加重肠壁水肿；(2)追求R0根治，手术创伤大，术中出血多，术后免疫力低下。目前右半结肠癌致急性肠梗阻行Ⅰ期切除吻合已达成共识，而多数学者主张左半结肠癌合并急性肠梗阻分期手术[5]，Ⅰ期行肿瘤切除并近端肠造口，Ⅱ期行造口回纳+结肠吻合术。原因主要是左半结肠癌合并急性肠梗阻行根治性切除+Ⅰ期吻合容易发生术后吻合口瘘，发生率5%～30%，分期手术可恢复扩张肠管管径及缓解肠壁水肿，明显减少甚至避免吻合口瘘的发生，由于造瘘术后患者生活质量明显下降，行二次手术对机体再次打击，增加了经济负担及肿瘤转移的机会，远期效果不佳。肠道支架置入解除了梗阻，为肠管恢复生理机能创造了机会，后期肠内营养进一步改善了患者全身情况，大大减少了围手术期相关并发症。

本研究发现肠道支架联合腹腔镜手术并未缩短住院时间、减少住院费用，原因在于金属支架置入及腹腔镜微创手术费用昂贵，且支架置入术后肠内营养支持治疗7～10 d，这些均增加了住院费用，延长了住院时间。但肠道支架联合腹腔镜Ⅰ期吻合患者无需再次入院行造口回纳，减轻了患者的痛苦，提高了生活质量。

此外，对于腔镜下淋巴结清扫的彻底性，我们的研究表明两者效果相同，这与张军等的研究结果一致[6]。腹腔镜的放大作用、超声刀的良好止血作用及对周围组织较小的热损伤，可更好地裸化肠系膜下动脉、直肠上动脉，更易清除肿瘤可疑转移区域的淋巴结[7]。

本组急诊手术Ⅰ期吻合术后吻合口瘘发生率为28.6%(2/7),与以往报道基本相符。梗阻性结直肠癌以往被认为是腹腔镜手术的禁忌证[8]，本研究对于左半结肠、乙状结肠癌合并梗阻者，术前增强CT评估肠管扩张及肠壁水肿程度，11例行支架置入术短期梗阻明显缓解，未出现肠道出血及支架移位、脱落、阻塞等常见并发症[9]。1例患者支架置入术后3 d出现发热、腹痛，左侧腹肌紧张，行腹腔镜探查，考虑局部炎性渗出，但未见明显穿孔。我们总结：(1)金属支架置入选用超细内镜引导，直视下操作减少了肠壁损伤；(2)术前腹部增强CT加薄层扫描了解肠壁狭窄长度，支架完全张开后有一定的回缩比例，释放后两端狭窄部分保留2 cm为宜；(3)支架置入术后早期肠内营养支持治疗，能明显改善患者全身状况，利于后期腹腔镜手术的恢复，减少并发症的发生。本组患者接受肠道支架置入术后梗阻状况及全身情况改善后进一步行腹腔镜手术，肠管扩张及肠壁水肿明显改善，增加了Ⅰ期吻合成功率，降低了造口率，被多数患者所接受。

随着内镜及腹腔镜技术的发展，随着肠道支架置入技术在临床应用中的普及，治疗结直肠癌合并急性肠梗阻的模式会发生重要转变，结肠癌合并急性梗阻患者术前可靠评估结合肠道支架，腹腔镜手术行Ⅰ期吻合安全、有效。腹腔镜技术符合术后快速康复理念，短期疗效更具优势。已有研究表明，结肠内支架置入联合腹腔镜结肠癌根治术，并不影响术后3年的局部复发率、无病生存率及总体生存率[10]，但此研究仍需后期大规模多中心随机对照试验及长期肿瘤学预后随访数据进一步证实。

[1] 卫生部医政司,结直肠诊疗规范专家工作组.结直肠癌诊疗规范(2010年版)[S].中华胃肠外科杂志,2010,13(11):865-875.

[2] Tominaga K,Maetani I,Sato K,et al.Favorable long-term clinical outcome of uncovered D-weave stent placement as definitive palliative treatment for malignant colorectal obstruction[J].Dis Colon Rectum,2012,55(9):983-989.

[3] Zhang Y,Shi J,Shi B,et al.Self-expanding metallic stent as a bridge to surgery versus emergency surgery for obstructive colorectal cancer:a meta-analysis[J].Surg Endosc,2012,26(1):110-119.

[4] Tekkis PP,Kinsman R,Thompson MR,et al.The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer[J].Ann Surg,2004,240(1):76-81.

[5] 汪建平,唐志远,董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理—附225例临床分析[J].中华胃肠外科杂志,1999,2(2):79-81.

[6] 张军,任明扬,邹毅,等.结直肠癌的腹腔镜手术治疗[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(11):823-825.

[7] 刘忠升,何海清,王腾祺,等.腹腔镜结直肠癌根治术手术技术的探讨[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(1):44-46.

[8] 郑民华.腹腔镜结直肠癌手术的原则与评价[J].中华外科杂志,2005,43(17):1105-1108.

[9] Ding XL,Li YD,Yang RM,et al.A temporary self-expanding metallic stent for malignant colorectal obstruction[J].World J Gastroenterol,2013,19(7):1119-1123.

[10] 何耀彬,赵小青,张北平,等.结肠内支架联合腹腔镜结肠癌根治术在结肠癌合并急性梗阻中的短期及中期疗效分析[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(10):737-740.