经胆囊管途径治疗胆总管结石的可行性研究1

陈超波，胡伟东，许紫鹏，顾盐炎，赵 刚

(1.无锡市锡山人民医院，江苏 无锡，214011；2.同济大学附属东方医院)

胆石症是目前常见的消化道疾病。据统计，胆囊结石合并胆总管结石患者发病率为3%～14.7%[1]。腹腔镜胆总管切开探查术的临床应用较多，但仍有不满意之处，如术后胆漏、胆道狭窄、T管引流带来的不便等[2]，依然困扰着患者与临床医师。目前经胆囊管途径行胆总管切开取石一期缝合技术较为新颖，但与经胆总管切开取石术相比其优劣存有疑问，值得外科医生探讨研究。本文选取2015年1月至2017年1月诊断为胆囊结石合并胆总管结石的病例，分别经胆囊管行腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)与常规腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月至2017年1月我院收治492例胆囊结石合并胆总管结石患者，其中66例行LTCBDE(LTCBDE组)，86例行LCBDE(LCBDE组)。患者术前均经过B超、上腹部CT或MRCP确诊为胆囊结石合并胆总管结石；术前均排除肝内胆管结石、胆总管狭窄、胰头占位性病变及手术禁忌证。术中放置T管时参考T管引流指征[3]：(1)胆总管探查时采用金属探条反复探查胆总管下端时造成胆道黏膜损伤及乳头炎症、术后胆总管开口处狭窄；(2)化脓性胆管炎。两组患者年龄、性别构成、病情差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别例数(n)年龄(岁)性别(n)男女ASA评分胆管炎[n(%)]胰腺炎[n(%)]腹痛症状[n(%)]LTCBDE组6661.0±11.641251.5±1.013(19.7)2(3.0)53(80.3)LCBDE组8659.0±10.349371.5±1.010(11.6)2(2.3)61(70.9)t/χ2值-1.1230.4100.0001.8930.0591.750P值0.2630.5221.0000.1690.8090.186

1.2 手术方法 两组手术均由同一组术者完成，采用气管插管全麻，手术均在白天完成。

1.2.1 LTCBDE组 采用气管内插管全身麻醉，患者取仰卧位，头高足低左倾30°，采用“四孔法”行腹腔镜手术。脐下缘弧形切开10 mm作为观察孔，剑突下做12 mm切口为主操作孔，肋缘下右锁骨中线及右腋前线穿刺5 mm Trocar为辅助操作孔。建立气腹，压力维持在12 mmHg，置入30°腹腔镜及操作器械后探查腹腔，如未发现其他病变，仔细解剖Calot三角，分离出胆囊动脉用生物夹夹闭后离断。游离胆囊管、胆总管，辨清三管关系，分离胆囊动脉夹闭切断。分离钳紧靠胆总管将胆囊管内结石向胆囊内推挤，尽可能将胆囊管内结石挤入胆囊内，用钛夹夹闭胆囊管远端，胆囊后三角尽量游离。随后，我们根据胆囊管、胆总管位置及胆囊管直径进行以下处理：(1)胆囊管内径较宽者(直径>5 mm)可置入胆道镜，距胆总管10～15 mm处横行切开近端胆囊管，但不剪断。胆道镜(由剑突下主操作孔进入)经胆囊管切口置入：①如果胆道镜不能顺利通过胆囊管进入胆总管，可用直角剪刀经胆囊管向胆总管斜形小切口剪开(图1)，以胆道镜能顺利进入胆总管为度(不可垂直切开胆总管，以免缝合后狭窄)。随后，胆道镜下探查胆总管、肝总管，使用网篮取尽胆总管结石。②如果能顺利进入胆总管，则进行胆道探查，胆道镜下用网篮取尽结石(图2)。(2)胆囊管内径较细者(胆囊管径≤5.0 mm，胆道镜不能通过)，距胆总管10～15 mm处用金属夹夹闭胆囊管，暂不离断，以便牵引。充分暴露胆总管、肝总管、胆囊管三者关系，自夹闭金属夹下方切开胆囊管，并沿胆囊管走向向胆总管方向切开，满足胆道镜进入胆总管为宜，随后使用胆道镜网篮取石(图1、图3)。(3)如果胆总管结石较大，直径≥6 mm，经胆囊管向胆总管切开可适当延长调整(图4)，以此方便较大结石的取出。最后，胆道镜探查胆道通畅，向上肝总管及向下见到十二指肠乳头开口，确认胆道无残石及狭窄后，用5-0可吸收薇乔线一期间断缝合胆囊管至胆总管切口，针距2.0～3.0 mm，边距1.5～2.0 mm。缝合完毕后用剪刀切断胆囊管，将胆囊自胆囊床剥离，置入标本袋取出。手术区域放置小纱条，观察有无胆漏。术中根据病情放置T管引流：(1)胆道炎症重，如化脓性胆管炎；(2)胆总管扩张不明显，预防术后狭窄；(3)胆总管内泥沙样结石，经冲洗后胆汁仍浑浊；(4)胆总管下端乳头括约肌功能不全。胆囊窝区域常规放置硅胶引流管经右腹壁引出，接负压球引流，以便观察腹腔积液情况。术后腹腔引流液无胆漏、迟发性出血征象，引流液少于30 ml，拔除引流管。放置T管引流患者，出院后3周复查，T管造影提示胆道通畅后拔除T管。

1.2.2 LCBDE组 麻醉、体位、腹部穿刺孔、显露与分离Calot三角、离断胆囊动脉操作同观察组。胆囊管近端距胆总管5 mm处用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭，但不离断胆囊管，便于术中牵引。距胆囊管下方10 mm处，用电钩尖端切开胆总管前壁约2 mm，置入直角剪刀纵行剪开胆总管前壁10～15 mm，用胆道镜取尽胆总管结石。同样，术中根据病情放置T管引流(同前所述)。根据胆总管内径(参考T管引流指征)置入合适T管(14～22F)，并用5-0可吸收线间断缝合胆总管切口。缝合完毕后，同样在手术区域放置小纱条，观察有无胆漏，如有胆漏，加缝1～2针。随后离断胆囊管，并行胆囊切除，取出标本。T管经右腹壁引出固定。术毕同样于胆囊窝处放置硅胶引流管，于右腹壁引出，接负压球。术后无胆漏、迟发性出血征象，引流液少于30 ml，拔除引流管。放置T管患者，出院后3周复查，T管造影提示胆道通畅后拔除T管。

图1 经胆囊管途径胆总管探查图2 经胆囊管胆总管胆道镜探查

图3 经胆囊管途径胆道镜取石图4 箭头所指经胆囊管切开胆总管方向示意图

1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、一期缝合、T管引流、腹腔引流情况、住院时间、住院费用及相关并发症发生情况。

2 结 果

两组术前均按美国麻醉医师协会分级[4]评估手术的可行性。两组由同一组手术医生施术，均在腹腔镜下完成，无中转开腹或死亡病例。

LTCBDE组66例患者均完成一期缝合，无T管引流病例，术后发生胆漏1例(1.5%)，保守治疗后好转出院。随访6个月无远期并发症发生，生活质量良好。见表2。LCBDE组86例患者，术后发生胆漏10例(11.6%)，其中13例患者放置T管引流，均未发生胆漏；术后胆漏患者予以保守治疗后好转出院。放置T管患者出院后3周行胆道造影，提示均无结石残留后拔除T管。随访6个月，无远期并发症发生，生活质量良好。见表2。

两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；LTCBDE组腹腔引流时间、术后住院时间缩短，T管引流减少，一期缝合率增加，住院费用少，术后胆漏发生率低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)术后住院时间(d)腹腔引流时间(d)LTCBDE组108.0±23.256.0±12.55.6±1.12.3±0.7LCBDE组115.0±22.560.0±14.58.2±1.54.2±1.1t/χ2值1.8761.78811.84512.252P值0.0630.0760.0000.000

续表2

组别胆总管处理方式(n)一期缝合T管引流胆漏[n(%)]胆总管直径情况(n)>8mm≤8mm住院费用(元)LTCBDE组6601(1.5)561015761.0±109.5LCBDE组731310(11.6)681818324.0±143.7t/χ2值10.9104.2800.830120.487P值0.0010.0390.3620.000

3 讨 论

目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的方法较多，主要分为传统开放手术、内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)/内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)及LCBDE。但各种治疗方法均存在弊端及并发症。ERCP/EST的并发症较多(发生率19%)，乳头括约肌不可逆损伤及死亡率较高(3%)，而且ERCP后仍需二期行LC[5]。既往研究指出，LC+LCBDE较ERCP+LC具有经济、痛苦少、住院时间短、并发症少等优点，具有安全性、可行性，尤其胆道一期缝合更受青睐[6]。2008年，LCBDE在英国被推荐为首选的治疗胆囊结石并胆总管结石的方法。但即便如此，LCBDE仍有不满意之处，以往研究甚至提出，将小于9 mm的胆总管切开后一期缝合视为相对禁忌证[7]；而且术后胆漏、胆道狭窄、T管引流带来的并发症依然发生[8]。因此，有学者对此技术提出了新看法，尝试通过经胆囊管行胆总管探查术治疗胆总管结石[9]。笔者团队在此基础上，尝试经胆囊管途径切开胆总管治疗胆囊结石合并胆总管结石，通过回顾性分析发现具有可行性、安全性。

3.1 经胆囊管途径的解剖特异性 1998年即有学者报道胆道镜经胆囊管途径行胆总管探查，具有一定优势[10]。近年，国外学者尝试通过扩张胆囊管后置入胆道镜探查胆总管，并在此途径下行胆总管取石，取得了一定疗效[11]。也有学者提出，通过经胆囊管小切口切开胆总管治疗胆囊结石合并胆总管结石具有一定的实用性[12]。但这些方法也有其局限性，对于胆囊管内径较细，甚至胆囊管闭塞；或胆总管结石大于6 mm的患者，此法取石困难，且有胆道损伤的风险[13]。从解剖学而言，胆囊管汇入胆总管的解剖角度有其特异性，即胆囊管以锐角汇入肝总管右壁。胆囊管内壁有螺旋状黏膜皱襞，即Heister瓣，能防止胆囊管扭曲、调节胆汁进出胆囊。通常胆囊管汇入胆总管的解剖角度及胆囊管内壁的这种皱襞会造成胆道探查困难，尤其使用胆道镜经胆囊管行肝总管探查[14]。因此，笔者团队利用胆囊管与胆总管解剖结构的特异性，术中切开胆囊管壁，沿胆囊管腔向胆总管方向切开，待到达胆总管后通过弧形转变延长方向，并沿胆总管前壁纵行向下。术中可根据胆囊管内径大小、胆总管结石大小、胆囊管瓣膜解剖等情况调整切口，便于胆道探查、取出较大结石，避免取石过程中损伤胆道。本研究结果发现，相较LCBDE组，LTCBDE组术后住院时间、术后腹腔引流时间缩短，且住院费用减少，术后胆漏发生率降低。笔者术中发现，如果胆囊管内径大于5 mm，可通过胆道镜，那么行胆总管探查、取石很方便；但如果胆总管内结石较大(>6 mm),因胆囊管内径受限而不能取出结石，此时，通过胆囊管向胆总管方向切开，且经过胆囊管到达胆总管后，由弧形调整为纵向延长，可更方便地取出>6 mm的结石[15]，而且对胆总管壁损伤较小，术后疤痕张力相对减小，可避免直接胆总管纵向切开后疤痕挛缩引起胆道狭窄。当然，如果胆囊管内径更小，完全不能通过胆道镜，此方法就更为实用。即使术中发现胆囊管闭塞，经此途径向胆总管方向切开，利用胆囊管汇入胆总管部分，也可减少胆总管前壁纵向切开长度。与此同时，通过此途径进入胆总管，可避免直接行胆总管前壁纵向切开，切口由传统直线型转变为类似弧形(图4)，胆道一期缝合更方便。

3.2 经胆囊管途径行胆道一期缝合的优势 既往经胆囊管途径切开胆总管探查一期缝合的报道相对较少[12]。本研究中，LCBDE组13例患者放置T管，而LTCBDE组均一期缝合。实际上，临床仍有少数胆囊结石合并胆总管结石的病例胆总管未扩张，术前通过影像学检查不一定能明确，此比例约为12.5%[16]。因此，如果术中胆总管不扩张，且胆总管结石不能排出，直接行胆总管前壁切开损伤较大，术后为避免胆总管狭窄，必须放置T管引流[17]。事实上，胆总管探查后是否放置T管一直存有争议[18]。有学者提出，胆总管切开取石后放置T管可便于后期发现结石残留后经T管窦道取石[19]。但也有学者提出不同意见，如果胆总管结石残留，可通过ERCP/EST取石处理，而且T管留置会延长住院时间，增加二次拔管时间及治疗费用，患者携带T管影响生活质量，且有可能导致水电解质紊乱、T管移位、败血症、胆漏、胆汁性腹膜炎、切口感染、胆道狭窄等并发症[20]。本研究中，LTCBDE术中即使发现胆总管不扩张，也并未放置T管，术后均未发生胆道狭窄的不良后果。表明经胆囊管途径行胆总管探查取石后仍可行一期缝合，避免放置T管。通过经胆囊管途径切开后暴露胆总管内情况，不但可减少胆总管壁的损伤，而且可保留胆总管下端十二指肠乳头不被损伤，保持其解剖功能存在[14]。本研究中，两组患者术后随访6个月，无急性重症胰腺炎、胆管炎、胆道损伤、胆道狭窄等并发症发生。

3.3 对经济效益的影响 手术方式不同，对患者的经济影响也不同。本研究结果显示，相较LCBDE，LTCBDE组住院费用减少，差异有统计学意义(P<0.05)。表明条件允许时行LTCBDE可缩短住院时间，减轻患者的痛苦，同时减轻经济负担。

3.4 术后胆漏、结石残留的影响 虽然本研究中两组均有胆漏发生，但LTCBDE组术后胆漏发生率更低，两组均通过腹腔引流及对症处理恢复良好。也有学者认为，LCBDE仍有一定的结石遗漏问题，比例为16%～30%[5]。本研究中胆总管结石清除率为100%，术后随访6个月未发现结石残留。但并非因此说明此术式不会发生结石残留，本研究病例数有限，并且为回顾性研究；我们将进一步扩大样本量，减少研究的干扰因素，便于今后获得更大数据展开研究。此外，对于胆囊管、胆总管手术前解剖的变化需进一步探讨。

综上所述，腹腔镜技术不断进步，为诊治胆石症提供了技术支持。笔者认为，利用胆囊管与胆总管的解剖特性行LTCBDE是安全、经济、有效的，缩短了住院时间，减少了患者的痛苦，具有微创优势。同时，术者熟练掌握胆道镜的操作，手术操作会更得心应手。

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