不同入路治疗老年食管胃结合部癌的临床对比研究1

权峰涛，杨维桢

(宝鸡市中心医院，陕西 宝鸡，721008)

食管胃结合部癌发生于食管与胃交界部位，流行病学报道显示，世界范围内此病发病人数、发病率逐年增加，5年生存率仅为40%～60%，严重威胁生命安全[1]。相较中青年人群，老年食管胃结合部癌患者肿瘤增殖速率较慢，同时病理分型中高分化比例更大，因此确诊后更有希望进行手术根治切除[2]；但需要注意此类患者多合并内科慢性疾病，机体对手术耐受性显著降低，外科手术治疗难度则随之增加[3]。目前国内外研究对于食管胃结合部癌手术入路选择尚无明确定论，亦缺乏相关随机对照研究证实。而本文旨在探讨经胸入路与经腹入路下行根治手术治疗老年食管胃结合部癌的临床疗效及安全性，为后续治疗方案的选择提供相应依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年4月至2014年4月我院收治的130例老年食管胃结合部癌患者，以随机数字表法分为经胸组与经腹组，每组65例；两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)；见表1。纳入标准：(1)经消化内镜病理活检或术中冰冻病理活检确诊食管胃结合部癌；(2)无局部侵犯或远处转移；(3)年龄≥65岁；(4)方案经医院伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)有上腹部手术史；(2)其他系统恶性肿瘤；(3)合并锁骨上淋巴结转移；(4)术前已行放化疗；(5)凝血功能异常；(6)免疫系统疾病；(7)精神系统疾病；(8)心脑肝肾功能障碍。

1.2 治疗方法 均采用气管插管复合全身麻醉，经胸组采用左侧胸腔入路施术，于左侧第7肋后外侧切口，游离食管下段后再做膈肌切口游离胃至幽门处；距肿瘤上下缘6～7 cm处分别行食管、胃体离断，进行食管-残胃吻合；分离食管、贲门、脾门、胃大弯、下肺韧带、胃左血管及腹腔动脉周围淋巴结，待胃肠减压管、引流管放置后关闭创口。经腹组采用上腹部正中入路施术，行胃体游离后暴露食管膈肌裂孔，于其中心腱部纵行切开；待游离腹段食管6～7 cm后，距肿瘤上下缘6～7 cm处分别行食管、胃体离断，行食管-残胃吻合；彻底清扫第1～11组淋巴结，待胃肠减压管、引流管放置后建立空肠瘘口。见图1～图4。

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)Siewert分型(n)Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型合并慢性疾病类型(n)原发性高血压冠心病2型糖尿病慢性支气管炎经胸组65372869.75±5.901250327192520经腹组65392668.90±5.751548229162418t/χ2值1.020.781.170.780.931.100.83P值0.670.620.630.910.840.760.87

图1 切开食管裂孔显露食管下段图2 游离食管下段并清扫周围淋巴组织

图3 切除病变食管及近端部分胃后图4 食管与残胃吻合

1.3 观察指标 (1)记录手术操作时间、手术出血量、淋巴结检出数量、淋巴结检出转移阳性数量及总住院时间，计算平均值；(2)记录患者术后切口感染、肺部感染、纵隔感染、吻合口复发、吻合口瘘及心律失常发生例数，计算百分比；(3)随访3年，记录患者1年、2年及3年生存例数，计算百分比。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行数据分析；其中计量资料采用配对t检验，以(均数±标准差)表示；计数资料采用χ2检验，以百分比(%)表示；生存时间比较采用Kaplan-Meier法，差异性检验采用Log-rank法；检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 手术相关临床指标 两组手术时间、手术出血量及淋巴结检出数量差异无统计学意义(P>0.05)；经腹组淋巴结检出转移阳性数量、总住院时间均优于经胸组(P<0.05)；见表2。

2.2 术后并发症 两组切口感染、纵隔感染、吻合口复发及吻合口瘘发生率差异无统计学意义(P>0.05)；经腹组肺部感染、心律失常发生率均显著低于经胸组(P<0.05)；见表3。

2.3 患者随访生存率 经腹组患者术后1年、2年及3年生存率均高于经胸组(P<0.05)；见表4。

组别例数(n)手术时间(min)手术出血量(ml)淋巴结检出数量(n)淋巴结检出转移阳性数量(n)总住院时间(d)经胸组6594.53±11.24108.27±17.6723.22±4.685.68±1.1515.82±1.98经腹组6586.78±10.92105.42±15.1624.90±4.608.44±1.7111.90±1.32t值1.341.070.732.972.84P值0.500.590.650.000.00

表3 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

组别例数(n)切口感染肺部感染纵隔感染吻合口复发吻合口瘘心律失常经胸组651(1.54)13(20.00)3(4.62)02(3.08)11(16.92)经腹组6503(4.62)2(3.08)1(1.54)2(3.08)2(3.08)t值0.698.660.740.690.009.81P值0.760.030.710.761.000.01

表4 两组患者随访生存率的比较[n(%)]

组别例数(n)1年2年3年经胸组6548(73.85)44(67.69)38(58.46)经腹组6561(93.85)57(87.69)48(73.85)t值10.2610.0211.36P值0.000.000.00

3 讨 论

大量基础及临床研究证实，胃食管结合部癌发病机制、病理改变、治疗方案及临床预后与食管癌或远端胃癌差异明显[4]。目前外科手术治疗食管胃结合部癌患者多以经胸、经腹及胸腹联合入路为主，即术者可由左侧胸腔、腹部正中及胸腹双切口行肿瘤切除[5]。外科手术入路的选择应将彻底切除肿瘤、有效清扫淋巴结及降低术后并发症发生率放在首位；而基于此原则，经胸、经腹入路目前临床应用较广泛[6]，但哪种入路可更为有效地改善患者临床收益尚无明确定论。

本研究结果显示，两组手术时间、手术出血量及淋巴结检出数量差异无统计学意义(P>0.05)，表明两种手术入路下行食管胃结合部癌治疗在操作难度、手术创伤及淋巴结清扫效果方面较为接近，与以往报道基本一致[7]。经腹组患者淋巴结检出转移阳性数量显著多于经胸组(P<0.05)，证实经腹入路相较经胸可增加老年食管胃结合部癌患者阳性淋巴结检出数量。流行病学报道显示[8]，55%～70%的食管胃结合部癌可见腹腔内淋巴结转移，纵隔淋巴结转移亦接近30%，但上纵隔淋巴结转移风险较低，总体发生率不足1%。因此笔者认为患者应对腹腔动脉干、脾动脉及脾门淋巴结进行有效清扫，而第1～4组、5～11组及12～14组淋巴结可分别进行集中清扫[9]；其中经腹入路尽管可有效清除腹腔淋巴结，但难以达到良好的纵隔、食管旁淋巴结清扫效果；而经胸入路则有助于实现第1、2、3及7组淋巴结的彻底清扫，但在提高腹腔暴露程度、降低操作难度方面存在不足，相当一部分患者无法有效清扫幽门下淋巴结[10]。笔者认为，食管胃结合部癌患者彻底清扫肝总、腹腔、脾门及脾动脉周围淋巴结后，探查幽门下淋巴结情况时，对于未见明显肿大者可考虑保留[11]。

近年国外临床报道提示[12]，食管胃结合部癌患者手术近、远期疗效尤其随访生存时间与术中淋巴结清扫效果密切相关；其中淋巴结转移未完全清扫已被证实可增加患者术后复发转移、死亡风险。本研究结果显示，经腹组患者术后1年、2年及3年生存率均显著高于经胸组(P<0.05)，进一步证实了以上观点。

本研究结果显示，经腹组肺部感染、心律失常发生率均显著低于经胸组(P<0.05)，表明经腹入路根治手术治疗老年食管胃结合部癌有助于预防心肺并发症的发生，改善手术安全性、耐受性。我们认为，经腹入路这一优势形成的原因包括[13-14]：(1)经胸入路采用单肺通气可导致肺实质受压，加重肺功能受限程度，并可增加呼吸道分泌物量；(2)胸部切口容易误伤肋间神经，在提高术后疼痛敏感性的同时还可能导致术后无法早期咳嗽咳痰，进而导致术后肺部感染风险上升；(3)而心律失常发生率上升则与经胸入路行食管游离时迷走神经损伤率增加有关。部分学者报道认为[15]，经胸入路可能增加术后肺部感染风险，进而导致住院时间延长，但在吻合口瘘、切口感染发生率方面并无显著影响；本研究结果显示，两组患者切口感染、纵隔感染及吻合口瘘发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但经腹组患者总住院时间显著短于经胸组(P<0.05)，与以上结论较为接近，其中经胸入路术后并发症发生率增加可能是导致住院时间延长的关键因素[16]。

综上所述，相较经胸入路，经腹入路根治手术治疗老年食管胃结合部癌可提高转移淋巴结检出数量，缩短住院时间，延长远期生存时间，并有助于避免肺部感染、心律失常的发生。

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