“快通道”外科理念指导下腹腔镜手术治疗老年结直肠癌的临床研究1

郑立君，卢列盛，蒋 逊，刘忠臣，周东雷

(上海市第十人民医院，上海，200072)

随着中国进入老龄化社会，结直肠癌的发病率呈明显上升趋势。目前外科手术是治疗结直肠癌的主要手段，但由于老年人较年轻人更容易同时罹患多种慢性伴随疾病，使得手术风险、术后并发症大大增加[1]，因此老年肿瘤患者的术后快速康复是肿瘤外科治疗面临的重要挑战。近年“快通道”手术理念在国内外结直肠癌的手术治疗中受到重视[2-3]。目前有研究表明，结直肠肿瘤手术的围手术期应用“快通道”手术理念，可加快早期胃肠道功能的恢复，缩短住院时间，减少治疗费用，是安全、有效的治疗措施[4-5]。腹腔镜技术作为微创技术现已广泛应用于各种疾病的外科手术治疗。目前腹腔镜结直肠癌手术被认为是安全、可行的，且就肿瘤治疗而言是完全正确的方法[6]；更有研究认为，老年结直肠癌患者更宜行腹腔镜手术治疗[7-8]。目前国内外有关“快通道”外科理念指导下腹腔镜手术治疗老年结直肠癌的相关研究还十分有限；这主要与老年结直肠癌患者多有其他器官的伴随疾病，限制了“快通道”外科理念的应用；老年患者术后胃肠功能恢复较慢，增加了应用“快通道”外科措施的顾虑等因素有关。本文拟通过随机对照试验比较“快通道”外科指导下的腹腔镜手术与单纯腹腔镜手术及应用“快通道”外科理念的常规开腹手术治疗老年结直肠癌的有效性、安全性，从而评估“快通道”外科理念与腹腔镜手术在促进老年结直肠癌患者术后恢复方面的协同作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年2月至2015年1月经门诊肠镜、组织病理明确诊断为结直肠恶性肿瘤并收入我科的≥65岁的患者，在充分告知的前提下获得患者及家属知情同意后用随机数字表法选择分组，通过血清生化、胸片、腹部CT等检查进一步完成术前分期。对照事先拟定的排除标准确定最终入组患者。排除标准：低位直肠恶性肿瘤，Ⅳ期肿瘤或术前有肠梗阻表现；重度营养不良，合并严重心、肺疾病和(或)严重的肝、肾功能不全无法耐受手术治疗，美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅳ级；术前有放化疗史，急诊手术，腹腔镜手术中转开腹，需行肠造口的患者。本临床研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 分组 依照随机数字表法将患者随机分为开腹(open surgery，OP)组、开腹+快通道(open surgery plus fast-track surgery，OPFT)组、腹腔镜(laparoscopy surgery，LAP)组及腹腔镜+快通道(laparoscopy surgery plus fast-track surgery，LAPFT)组。OP组与OPFT组行开腹根治性手术，LAP组、LAPFT组行腹腔镜辅助根治性手术。4组患者由同一诊疗团队医师负责完成术前准备、手术、术后康复等治疗工作。

1.2.2 围手术期处理 OP组与LAP组围手术期采用传统处理方案，OPFT组与LAPFT组采用“快通道”外科理念优化的围手术期处理方案。与传统肠道手术围手术期处理相比，“快通道”外科理念主要在术前饮食、肠道准备、鼻胃管的留置；术中麻醉方式选择、保温、引流管留置、输液控制；术后导尿管留置时间、镇痛泵应用、恢复饮食时间、下床活动等方面进行改进。具体优化措施见表1。

表1 “快通道”外科理念优化的围手术期处理措施与传统围手术期处理措施的比较

传统围手术期处理 “快通道”围手术期处理措施术前 肠道准备常规进行不常规进行 禁食时间>6h(实际情况可能整夜)术前2h口服12.5%葡萄糖溶液400ml 口服碳水化合物>6h较短,一般为术前2h 留置鼻胃管减压常规放置不放置术中 麻醉方式全麻全麻+连续硬膜外麻醉 吸氧浓度40%～50%80% 腹腔引流常规放置除直肠癌根治术外不放置 保温措施简单,以局部加盖毛毯为主措施完善,以加热毛毯、恒温吹风机为主 补液控制简单控制严格控制,防止过多术后 止痛不使用镇痛泵,按需予以阿片类镇痛药硬膜外持续镇痛 早期饮水和进食流质否,一般待排气后恢复手术当日恢复饮水,第2天进食流质 早期拔除腹腔引流管否48h内拔除 早期拔除导尿管否24h内拔除 早期下床活动否24h后开始

1.2.3 观察指标 基线特征指标：各组纳入人数、性别、年龄、ASA分级、肿瘤部位、TNM分期、手术类型及并发症综合指数(comprehensive complication index，CCI)。手术效果指标：手术时间、估计术中出血量、淋巴结清扫数量、术后排气时间、术后排便时间、术后阿片类止痛药物使用时间及术后住院时间。术后安全性指标：术后30 d内死亡率及并发症发生率。

1.3 统计学处理 应用SPSS 14.0统计软件进行分析处理。对于正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK法；对于非正态分布的计量资料以中位数(全距)表示，组间及两两比较采用秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 患者一般资料 本研究共纳入94例老年结直肠癌患者，65～86岁，平均(75.1±5.3)岁；4组患者在性别、年龄、ASA分级、肿瘤部位、TNM分期、手术类型及CCI指数等基线数据方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 手术效果与围手术期指标的比较 LAP组、LAPFT组术中出血量、术后排气时间、术后排便时间、术后阿片类镇痛药物使用时间优于OP组与OPFT组(P<0.05)；LAP组、LAPFT组手术时间较OP组、OPFT组明显延长(P<0.01)。开腹手术中，OPFT组术后首次排便时间、术后阿片类镇痛药物使用时间、住院时间短于OP组(P<0.05)，术后排气时间两组差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜手术中，LAPFT组术后住院时间少于LAP组(P<0.01)，但术后首次排气时间、术后首次排便时间、术后阿片类镇痛药物使用时间两组差异无统计学意义(P>0.05)。四组患者淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、图1。

2.3 术后安全性指标的比较 各组患者术后30 d内死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。LAP组与LAPFT组术后切口感染率明显低于OP组、OPFT组(P<0.01)；而吻合口瘘、肠梗阻、切口裂开、肺部感染、心力衰竭等其他并发症发生率四组差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)ASA分级(n)Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级肿瘤部位(n)回盲部升结肠横结肠降结肠乙状结肠直肠OP组1811774.6±5.352124342153OPFT组2112975.9±4.901182261057LAP组26161074.8±5.553194182267LAPFT组29171275.1±5.453242473276χ2/F值0.1220.2353.7057.418P值0.9890.8710.7160.945

续表2

组别TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期手术类型(n)右半结肠手术横结肠手术左半结肠手术乙状结肠癌根治直肠癌根治CCI指数(n)01234OP组2798025343533OPFT组28118105725581LAP组3111210036756852LAPFT组4121311228649763χ2/F值0.4459.4666.420P值0.9980.6630.893

组别手术时间(min)术中出血量(ml)淋巴结清扫数量(n)首次排气时间(h)首次排便时间(d)阿片类药物使用时间(d)术后住院时间(d)OP组127.83±34.2186.39±68.813.5±5.7444.06±15.14.56±1.384(2-6)10.61±3.85 OPFT组128.29±26.1179.05±77.115.48±6.9737.76±12.93.57±1.293(0-4)8.29±2.39LAP组164.15±40.7122.7±49.515.12±5.9128.73±12.22.81±1.101(0-4)7.77±1.68LAPFT组167.17±50.1112.41±54.512.66±3.7926.62±10.32.41±1.121(0-3)5.97±1.55χ2/F值6.7208.6351.4269.37513.29263.42114.539P值<0.001<0.0010.240<0.001<0.001<0.001<0.001

表4 四组患者术后安全性指标的比较[n(%)]

组别术后30d内死亡吻合口瘘肠梗阻切口感染切口裂开肺部感染心力衰竭OP组1(5.56)2(11.11)1(5.56)3(16.67)1(5.56)3(16.67)2(11.11)OPFT组1(4.76)1(4.76)1(4.76)4(19.05)1(4.76)2(9.52)1(4.76)LAP组01(3.85)1(3.85)1(3.85)#01(3.85)1(3.85)LAPFT组01(3.45)1(3.45)0#02(6.90)0χ2值3.5931.2920.1429.5733.5932.2594.007P值0.3090.7310.9860.0230.3090.5200.261

#相同围手术期处理亚组(传统亚组或快康复亚组)与开腹手术入路组比较P<0.05

图1 各组患者手术效果与围手术期各项指标的两两比较

3 讨 论

在众多影响恶性肿瘤发病率的因素中，年龄结构的变化对肿瘤发病率有决定性作用。随着中国65岁以上的人口数超过总人口的7%，中国已开始进入老龄化社会。人口老龄化与恶性肿瘤发病率变化趋势是一致的[9]。老年人较年轻人更趋向于罹患各种恶性肿瘤，而且老年患者多合并慢性疾病，如糖尿病、高血压、肺部疾病、脑血管疾病等，加之老年患者对机体内环境的改变耐受较差，手术风险大大增加[10-11]。如何使老年患者平稳度过手术期，术后快速康复，并减少手术对生活质量的影响是肿瘤外科医生需要解决的难题之一。

自1991年Fowler报道了首例腹腔镜直肠手术后[12]，腹腔镜结直肠手术已得到广泛开展，目前被认为是安全、可行的[6,13-14]。研究表明[7-8]，与传统开腹手术相比，腹腔镜结直肠癌手术可明显加快术后肠道功能恢复，减少术后疼痛，缩短术后住院时间。老年患者住院时间长，更容易发生院内感染等术后并发症。研究发现，老年患者可通过腹腔镜手术获得与年轻患者相同的结果。低风险老年病例可受益于腹腔镜手术；在极高风险老年病例中，无论何种手术方式都不会受益；而中等风险的老年病例，在完备的血液动力学与通气监测条件下，可较传统开腹手术获得更好的恢复效果[15-16]。本研究发现，围手术期无论是否采用“快通道”改良措施，腹腔镜手术在反映手术有效性、术后肠功能恢复等指标方面均优于传统开腹手术。

1995年Bardram等首先提出了“快通道”外科的理念，旨在通过减少传统外科围手术期处理模式中对机体的有害干预从而减少手术创伤、加快术后康复[15]。“快通道”外科围手术期处理的主要优化措施包括避免鼻胃管留置、避免术前肠道准备、有效镇痛、早期进食、早期活动及精确的液体控制[17]。研究表明[18-19]，腹腔镜结肠切除术中应用“快通道”围手术期处理可加快术后肠道功能恢复，减少术后并发症的发生，缩短术后住院时间。但截至目前，国内外有关腹腔镜下老年结直肠癌患者应用“快通道”外科理念的报道还十分有限，这可能与老年结直肠癌病例多合并其他疾病、术后患者胃肠功能恢复更为复杂等原因有关。本研究通过前瞻性的临床对照研究发现，老年结直肠癌患者同样可在腹腔镜围手术期应用“快通道”外科理念，以优化围手术期处理措施，从而达到术后快速康复、早期出院的目的。研究结果表明，腹腔镜手术与“快通道”外科理念的联合应用可在手术有效性、安全性方面产生协同作用，使得老年患者获益。

结直肠手术后肠道功能的恢复是影响术后康复、决定术后住院时间的主要限制因素。国内外研究发现[20-22]，围手术期应用“快通道”外科处理措施可使90%的患者术后肠麻痹时间由96～120 h缩短至48～72 h。本研究中我们发现，应用“快通道”外科理念可明显缩短腹腔镜手术后患者的住院时间及开腹手术患者的术后首次排便时间。与传统肠道手术前需常规进行肠道准备不同，“快通道”外科不要求进行诸如术前3 d口服肠道抗生素、术前1 d口服缓泻药、术日晨清洁灌肠等肠道准备措施。虽然传统术前肠道准备已成为临床常规，但无科学证据表明患者可从中受益[23]。反而有研究发现，术前肠道准备使术后发生吻合口瘘、感染的风险大大增加[24-25]。这一现象可能与机械性的肠道准备使得肠道正常菌群失调、肠道黏膜屏障功能受损从而导致肠道细菌移位有关。由于老年患者自身免疫能力相对较弱，术后继发性感染可能导致治疗时间延长；而避免术前不必要的肠道准备可保护肠道正常功能，以利术后康复[26]。在“快通道”外科理念中不常规留置鼻胃管，并鼓励早期进食流质，这也是促进肠道功能恢复的措施之一。没有科学依据表明，肠道手术后留置鼻胃管减压可减少术后并发症的发生，而留置鼻胃管可大大增加术后患者的痛苦[27]；对于合并肺部慢性炎症如慢性阻塞性肺疾病的老年患者，更增加了术后肺部感染加重、发生误吸等并发症的风险。早期进食流质可保持小肠吸收功能的完整性，增加吻合口生长过程中的组织胶原含量，通过减少胰岛素抵抗维持机体正氮平衡，从而促进切口愈合、减少感染的发生及肠道功能的恢复[28]。我们也通过试验表明，老年患者术后不留置鼻胃管并不增加术后吻合口瘘、肠梗阻等并发症发生率。

老年患者常由于生理机能的退行性改变和(或)罹患各种心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病使得其心肺功能、葡萄糖代谢功能下降，导致对手术的耐受力下降。“快通道”外科术前2 h口服葡萄糖溶液，术中、术后严格控制液体摄入等措施可有效帮助老年患者维持围手术期的内环境稳定。术前长时间的禁食易致老年患者术中发生低血糖、低血压，而术前2 h口服葡萄糖溶液可有效避免上述情况的发生。此外，有研究表明[29]，术前短时间内摄入碳水化合物可减少胰岛素抵抗、增加合成代谢，利于患者术后恢复。传统观念认为，术中应保持足够的液体灌注以维持血压、内环境的稳定，但往往忽视老年患者由于心、肺、肾功能在手术应激情况下会发生功能下降，从而极易导致间质性肺水肿和(或)术后缺氧、心肺功能衰竭。因此在“快通道”外科围手术期处理措施中十分强调术中、术后的液体控制。实际操作中我们要求术中补晶体液一般不超过1 L，根据患者术中出血情况决定是否再补充晶体液或胶体液。有研究表明[30]，严格的液体控制可预防由于肺水肿引起的各种心肺并发症，如肺不张、呼吸困难、缺氧，可缓解由于平滑肌缺氧导致的胃肠道功能恢复延迟。

早期下床活动是加快肠道手术后患者整体恢复的重要措施，可刺激肠道恢复正常功能，减少肺栓塞的发生，保持肌肉的正常功能[31]。由于老年患者术后对疼痛的耐受较差，因此良好的术后镇痛是保证老年患者术后早期下床活动的前提。研究发现[32]，“快通道”外科术后应用硬膜外持续镇痛可有效缓解开腹手术带来的切口疼痛、围手术期应激及术后并发症，并可明显缩短术后住院时间。本研究结果显示，开腹手术采用“快通道”外科措施可明显缩短术后阿片类镇痛药物使用时间、术后住院时间。然而腹腔镜手术后是否需要使用硬膜外持续镇痛目前仍存有争议。一方面有研究发现[33]，术后硬膜外持续给药可使患者在术后镇痛方面获益；但也有学者反对在腹腔镜手术中应用持续硬膜外镇痛，如Levy等通过荟萃分析发现，腹腔镜手术中应用持续硬膜外镇痛并不能给患者带来整体获益[34]。我们的研究发现，腹腔镜结直肠手术后老年患者切口疼痛本身就不严重，无论是否应用持续硬膜外镇痛，术后阿片类受体镇痛药的使用差异无统计学意义。但由于本研究样本相对较小，因此腹腔镜结直肠手术中老年患者是否会从持续硬膜外镇痛中获益仍需进一步大样本的随机对照试验证实。

综上所述，腹腔镜结直肠癌手术中应用“快通道”外科指导的围手术期处理可减少老年患者的手术创伤，加快术后肠道功能恢复与机体整体康复，缩短住院时间，且不增加术后短期并发症发生率，是安全、有效的治疗措施。

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