中医药治疗人工流产后月经过少研究进展

王玉超，师伟，刘金星

(1.山东中医药大学附属医院，山东　济南　250014；2.山东中医药大学，山东　济南　250355)

月经过少指月经周期正常，经量明显少于既往，不足2日，甚或点滴即净者。此为症状诊断，可见于西医学的多种疾病中。临床导致月经过少的原因众多，如性腺功能低下、甲状腺功能异常、卵巢早衰、人工流产后等。人工流产为避孕失败的有效补救措施之一，在临床中被广泛应用，据国家卫计委统计，2013年以来我国每年约有1 300万人次的人工流产，且趋于低龄化，未婚女性人工流产比例呈升高趋势。月经过少作为人工流产常见远期并发症之一，若治疗不及时，可发展为闭经、不孕，严重影响女性家庭社会生活的稳定和谐，因此对人工流产后月经过少的及早诊断、及时正规治疗显得尤为重要。临床研究显示，人工流产后月经过少多与手术过度损伤宫颈及子宫内膜、突然终止妊娠致内分泌紊乱等因素相关[1]，中医药治疗效果显著。现将近年来关于本病的中医药相关研究进展作下列综述。

1　病因病机

1.1　月经的发生机理

《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……”。《景岳全书·妇人规·经脉论》中载“经血为水谷之精气……施泄于肾”。《血证论》曰：“故行经也，必天癸之水至于胞中，而后冲脉之血应之，亦至胞中，于是月事乃下”。傅山指出经水出诸肾。根据上述理论，结合肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴学说，月经的产生是以肾气为主导，肾气化生天癸，其内含有决定月经形成的元阴物质，在天癸的作用下，冲任二脉受脏腑气血的资助而通盛，体内气血调和，血海按时满溢，化为经水。

1.2　古代医家对本病的认识

中医古代文献中没有关于人工流产的直接记载，但其机理与堕胎、胎死不下、滑胎、小产等相关。《黄帝内经》云:“人有堕坠，恶血留内”；《诸病源候论》中载“堕胎损经脉”；《景岳全书·妇人规》云:“凡妊娠而数堕胎者，必以气脉亏损而然”。从上述论述中可见，堕胎、小产、滑胎的发生多因肾虚系胎无力，冲任损伤，胎元不固，胎结不实。反之，堕胎、小产可耗伤肾精肾气，损伤冲任经脉，并导致瘀血产生。

1.3　现代医家对本病的认识

现代医家认为人工流产后月经过少主要与肾虚、肝郁、血瘀等因素相关。陈霞[2]认为,刮宫术后月经过少的病机是以肾虚为本，血瘀为标。一方面人流直接损失胞宫，致冲任疲滞，耗伤肾精肾气，影响气血化生，冲任血海空虚，胞宫无血可下，另一方面胞宫为金刃直接损伤，瘀血内阻于经脉，阻滞新血生成，血海不能充盈；二者因果相干，互相影响。凌霞[3]认为,人工流产阻断妊娠这一生理过程，损伤肾气，加之惊恐伤肾，致肾虚为本病的病机基础；肾虚肝失所养，且人工流产导致气血运行紊乱，肝气郁滞，血行不畅，故而认为肾虚肝郁血瘀为本病的主要病机。张萍青[4]认为本病为不内外因所致，直接损伤冲任、胞宫，致冲任、胞宫瘀滞；术后失血，肾精耗伤，阴血不足，血海空虚；肾气虚运血无力，血行瘀阻，影响新血生成而致本病。廖利琼[5]认为,肾精亏虚，瘀血阻滞是本病的主要病机；指出人流直接损伤胞宫、冲任，耗伤肾精，肾精亏虚则气血生化乏源，血海空虚不能按时满溢，可致月经过少；同时肾精亏虚，化气乏源导致气弱，无力推动血液运行，致瘀血产生，亦可导致月经过少。郝兰枝[6]认为,肾虚血亏是导致本病基本病机；肾气亏虚，肾精耗损，肾-天癸-冲任-胞宫周功能紊乱以及脾胃虚弱，化源不足，水谷精微不能化血，脉道枯涩致月经量少；而人工流产直接损伤胞宫、胞络，加重生殖周功能的紊乱，同时手术操作使脉络损伤，气血亏虚，加重血虚，令阴阳气血失衡，终致本病的发生。高月平[7]认为,肾精亏损，冲任血海不盈为主要病机，指出子宫内膜依靠肾精滋养，人工流产反复搔刮子宫内膜，耗伤肝肾精气，加之现代女性工作压力大，术后失于调摄，则肝肾之精耗损益甚，反之，肾精亏损，则子宫内膜修复不及，导致月经过少。张庆文等[8]认为,正产会导致肾虚、气血亏虚，而小产重于大产，故人工流产后肾虚、气血两虚应更加严重，治疗当以补肾益气养血为要。张莹等[9]认为人流手术耗伤肾中精气，精不化血，冲任血海亏虚，经血乏源而致月经量减少。

2　临床研究

2.1　辨证分型治疗

于倩[10]认为人工流产后月经过少应从“肾”论治，分为四个证型。肾精亏虚证，治以益肾填精法，方以归肾丸加减；肾气虚证，治以补肾填精、补益肾气，方以苁蓉菟丝子丸；肾阳虚证，治以温肾扶阳、滋阴养血，方以右归丸；肾阴虚证，治以滋阴补肾、养血调经，方以左归丸。李丽芸[11]认为本病治疗当“调经以治本”，以补肾为要，以填补精血为主，佐以助阳化瘀。将本病分为五型治疗：肾精匮乏治以补肾填精、养血调经，方予河车种玉丸加味；肝肾阴虚治以滋养肝肾、调补冲任，方予一阴煎、小营煎加味；脾肾阳虚治以温肾壮阳、健脾调经，方予双芪汤加味；肝气郁结治以行气疏肝解郁，方予逍遥散加味；脾虚夹痰治以健脾和胃、活血豁痰，方予苍附导痰丸加味。樊美玲等[12]将人工流产后月经过少分为血虚、肾虚、血瘀、血寒四型，对于血虚型治以养血生血；肾虚型治以补肾填精；血瘀型治以活血化瘀生新；血寒型治以驱寒养血。

2.2　专方治疗

李佶等[13]认为，本病为虚实夹杂之证，于非行经期口服中药养血活血、益气生肌方。治疗3个月时月经量增多，与对照组(雌孕激素序贯疗法)差异不显著；6个月时中药组月经量改善明显优于对照组，妊娠率也明显高于对照组。方中重用黄芪，其能补而不滞，有促进创面血管生长的作用，对子宫内膜的修复有重要作用；活血化瘀中药可改善子宫内膜的营养供给，增加内膜局部雌孕激素受体含量，改善卵巢、子宫的血液供应。整方可增强内膜的容受性，促进内膜的发育，通过改善微循环来提高妊娠率。王莉等[14]研究人工流产后宫腔黏连所致的月经过少25例，行宫腔镜下黏连分离术后全月经周期口服补肾化瘀中药，对照组术后予雌孕激素序贯。治疗组总有效率明显高于对照组，分别为96%和72%。指出补肾药有类激素样作用，可改善子宫内膜局部的内分泌异常，促进内膜的生长。补肾活血药可增加卵巢、子宫的血供，纠正内分泌紊乱，利于卵泡的发育。

2.3　周期疗法

中药人工周期疗法[15]是根据肾藏精、主生殖，女子血海定时盈亏以及“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴等理论基础，结合西医学月经周期理论，按照“经后、经间、经前、月经”四期中肾中阴阳气血的变化规律周期性序贯性用药的治疗方法。自1963年创立以来，被广泛地应用到妇科月经病、不孕症的治疗中。

黄翎[16]认为人流扰乱了肾-天癸-冲任-胞宫轴的生理，损伤胞宫、冲任，继之耗伤肾中精元，致肾精亏虚，而致月经过少，用补肾调周法治疗。经后期用归肾丸加减以养血补益肝肾，促进阴精聚集；经间期用归肾丸加温肾活血行气之品以促进阴阳转化，促排卵；经前期用右归丸加减以维持肾中阴阳平衡，阴中求阳，维持黄体功能；月经期用桃红四物汤加减以活血化瘀，养血调经，以助气血运行，促使胞宫排经。观察组总有效率为87%，治疗后分泌期子宫内膜厚度较治疗前明显增厚。刘鸿雁[17]以寿胎丸为主方，按照年龄分组进行疗效观察。行经期合生化汤加减，经后期合调肝汤加减，经间期合易黄汤加减，经前期予合逍遥散加减。总治愈率为74.6%，总有效率为96.8%，30岁以下的患者治愈率明显高于30岁以上者，分别为93.33%和68.75%。喻小燕等[18]认为本病由肾虚肝郁引起，治当补肾疏肝，以《傅青主女科》中定经汤为基本方治疗本病，月经后期与当归地黄饮加减，月经间期增加促排卵中药，月经前期与地黄饮子加减，月经期与桃红四物汤加减。治疗组36位患者，总有效率94.44%。

2.4　先补后攻法

根据月经产生的机理，以补肾为主，于经净后血海空虚，先行补法3周，予以补肾养精调经之法，第4周血海充盈，此时改行攻法，予以活血化瘀通经之法。

刘巧方[19]认为本病的发生为肾虚血少，血循迟缓，经脉不畅令瘀血内阻，新血不生而致，治疗当补肾益精，理气活血。经净后予补肾汤(其中黄体期加用温补肾阳药)以补益肾中精气，则冲任得调，胞宫得养，经血化生有源；经前予以活血汤以活血化瘀，通经下血，瘀去新生，为经后阴生阳长以及子宫内膜生长奠定基础。张莹等[9]认为本病的治疗当以补肾为主，兼以养血柔肝，以调冲任，滋肾阴。经净后予以补肾养血基方(杜仲、山萸肉、枸杞子、地黄、当归、山药、茯苓、白芍、川芎)，经期基本方减杜仲，加益母草、泽兰、牛膝、香附、党参、白术等；并根据患者肝肾阴阳的偏衰情况加减。治疗总有效率91.7%，治疗后血清基础FSH、FSH/LH水平均较治疗前降低，子宫内膜厚度明显增加。胡华玲[20]认为本病的发生一因肾气虚，精血不足，冲任血虚，二因瘀血内停，冲任阻滞，治疗当于经净后补肾养精、活血调经，使肾之精血充足、气血调畅，经前3天应行活血祛瘀、行滞通经之法，分别予补肾养血方和活血调经方。

2.5　中成药治疗

随着社会的发展进步，社会生活节奏日益加快，中药剂型多样，其中中成药具有便于携带、服用、临床疗效明显等特点，越来越受到患者，尤其是年轻女性的青睐。赵卫萍[21]用坤泰胶囊联合鹿胎颗粒治疗人工流产后月经过少31例，总有效率90.32%。薛晓霞[22]在雌孕激素序贯疗法基础上加以活血调经丸治疗人工流产后月经过少111例，总有效率95.5%，明显高于单纯激素治疗(71.82%)。

2.6　其他治疗

李善霞等[23]用中药免煎颗粒配合艾灸治疗本病，中药治疗以先补后攻法，平素调补肝肾，益气健脾，养血和血，以填补精血为主，故经净后予以补肾益气养血汤；经前期血海充盈，瘀滞加重，应活血通经，祛瘀生新，引血下行，经前1周予以桃红四物汤加味，期间配合艾灸治疗(主穴:关元，配穴:足三里、三阴交)以调理冲任，调补肝肾，益气养血，补中气。治疗后观察总有效率87.3%，高于对照组(雌孕激素序贯治疗)64.0%；分泌期子宫内膜厚度改变较对照组明显增加。徐丽霞等[24]研究中药补肾调周法配合穴位注射治疗本病，在进行人工周期疗法基础上，应用黄芪、丹参注射液交替进行穴位注射，治疗总有效率为85%。并指出穴位注射具有针刺和药物治疗的双重作用，一方面针刺可改善卵巢功能，另一方面黄芪、丹参注射液还可补气、活血化瘀、养血安神，提高机体免疫力，改善微循环，促进组织修复、再生。黄翎等[25]使用循经络仿生物电刺激法治疗人流术后月经过少，取子宫穴、中极、关元、三阴交、肾俞诸穴。观察50例患者有效率为96.0%。取穴涉及任脉、肾经、肝经、脾经，调理全身气血及肾中精气，使气血充盛，血海蓄溢有常，经量增加。李林等[26]通过对瑶药外敷法(大枫药、小肠风、酒饼藤、过江龙、樟木、走马胎、大血藤，诸药研碎，酒精浸泡；人流术后连敷7天，此后经前7天及经期用药，连续3个周期)对人工流产后月经恢复情况的观察中发现,观察组术后月经过少患者人数少于对照组和空白组，并且无闭经的发生。认为瑶药外敷法可活血止痛、化瘀散结，通过温热理疗作用，药物局部吸收，作用于机体以扶正祛邪、调畅经脉、流通气血，从而预防月经过少及闭经的发生，并能减少术后子宫及盆腔感染的机率。廖乐平[27]认为人工流产术中以及术后导致的月经过少均会导致患者情绪异常，表现为焦虑等情况，提出用中药联合心理疏导的方式治疗本病，并取得满意疗效。

3　结论与讨论

在中医辨证论治思想的指导下，对人工流产后月经过少的治疗报道很多，方法多样，疗效显著。本文综述了近年来关于人工流产后月经过少的临床研究报道，分析认为人工流产后月经过少的发生与肾虚、血瘀、肝郁关系密切，其中以肾虚血瘀为主。治疗以中药复方治疗为主，亦有结合针灸、外敷等外治法；其中中药复方治疗以根据月经四期气血阴阳变化规律的周期用药及先补后攻法为主。诸多临床研究均显示中药复方可明显改善患者子宫内膜厚度，改善卵巢功能以及内分泌异常等。但目前对本病的临床研究主要集中于医家个人经验方药总结，临床研究纳入观察病例数量较少，研究方法单一，组方纷繁复杂，缺少相关的大数据分析以及机制研究。故而今后的研究应基于中医基本理论，扩大样本量，深入治疗作用机制的研究，客观、规范分析研究结果，筛选更有效的中药复方、药对及外治法，为临床规范化、标准化诊治本病提供理论依据及新的思路。