急性脑出血患者中医证型与炎症因子的相关性研究

魏华，黄金秀，蔡海荣，李旷怡*，张英俭，冯锦昉，刘维政，黎练达

(1.佛山市中医院，广东　佛山　528000；2.佛山市第一人民医院，广东　佛山　528000)

急性原发性脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是指脑实质发生的非外伤性的出血性病变。急性脑出血一般于情绪激动或过度劳累情况下起病，起病非常急，症状严重，可在短时间内发生昏迷，进展迅速，预后较差，死亡率和后期残疾率非常高，居我国居民致死致残原因的第二位，已经成为我国重大的健康问题，是必须重点防治的疾病之一[1]。流行病学调查研究显示，我国急性脑出血的发病率占所有脑血管的第2位，约10%～17%[2]，30天死亡率为35%～52%[3]，30天死亡率随着脑血肿面积的大小和脑干、脑桥等重要部位的出血量升高。6个月后肢体功能恢复良好，可独立生活者仅为20%。脑卒中后抑郁、焦虑的发病率越来越高，急性脑出血严重影响人们的生命健康，给人们的生活、学习、工作造成不便的同时，给我国的医疗经济负担同样带来巨大的影响。急性脑出血属于中医学“中风病”范畴，中医药治疗中风积累了丰富的经验，在改善症状、促进康复等方面具有优势。辨证论治是中医学的核心，辨证是论治的前提和基础，但是目前急性脑出血的证型不统一，在一定程度上限制了中医药治疗ICH的应用。而且随着中西医结合的研究深入，辨病论治和辨证论治越来越受到临床医生的关注，如何把西医诊断指标纳入中医辨证论治的体系中来，发挥两种医学模式的优势，是目前急性脑出血研究的热点。因此，本研究拟对急性脑出血患者的证型分布规律进行研究，并探讨中医证型与TNF-α、IL-6的关系，为急性脑出血的中医药防治提供依据。现总结报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

2010年6月—2017年6月佛山市中医院急诊科、神经内科和神经外科收治的急性脑出血患者共320例，年龄40～86(61.2±18.5)岁，所有患者均行头颅CT或MRI检查确诊。其中基底节出血患者112例(35.00%)，脑叶出血患者48例(15.00%)，丘脑出血患者36例(11.25%)，脑桥出血患者41例(12.81%)，小脑出血患者56例(17.50%)，脑室出血患者27例(8.44%)。

1.2　诊断标准

1.2.1西医诊断标准

急性脑出血的诊断标准参照2005年中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》[4]的诊断标准进行拟定。

1.2.2中医诊断标准

中医证型诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]拟定，分为痰湿蒙神证、痰热腑实证、风痰瘀阻证、风痰火亢证、风火上扰证、气虚血瘀证、阴虚风动证7个中医证型，各中医证型均由主症和次症组成。各证型的主症均是一致的，均为半身不遂、口眼歪斜、言语不利。各证型的次症分别为：1)痰湿蒙神证：肥胖，痰多而黏，腹胀，大小便闭，舌淡，苔白腻，脉弦滑或弦缓。2)痰热腑实证：素有头痛晕眩，心烦易怒，神识不清或混糊，肢体强直，舌暗，边有瘀斑瘀点，苔黄腻，脉滑或脉涩。3)风痰瘀阻证：手足拘挛，口角流涎，肌肤不仁，手足麻木，苔薄白，脉浮数。4)风痰火亢证：痰多而黏，眩晕耳鸣，目赤红睛，舌红苔黄，脉弦数。5)风火上扰证：平素头晕头痛，眩晕耳鸣，舌红苔黄，脉弦。6)气虚血瘀证：倦怠懒言，四肢乏力，纳差，舌淡，边有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉细涩。7)阴虚风动证：平素头晕头痛，腰膝酸痛，眩晕耳鸣，舌红少苔，苔黄，脉弦细数。

1.3　纳入标准

符合急性脑出血的诊断标准；年龄18～85岁；急性起病，发病在急性期内；原发性脑出血患者。

1.4　排除标准

血管畸形、动脉瘤、烟雾病、血管炎、口服抗凝药、口服抗血小板药、血液系统疾病、肝脏疾病、肿瘤等导致的继发性脑出血；出血性梗死或多灶性出血；合并严重心肺功能不全、肝肾功能不全、凝血功能障碍、血液系统疾病者；妊娠或哺乳期患者；既往有精神障碍者。

1.5　方法

1.5.1中医证型判定

制定急性脑出血患者的中医调查问卷，包括主症、次症、舌脉、既往病史、生活史等一般资料。中医四诊主要采集患者的体型、是否出现半身不遂、口角流涎、肌肤不仁、四肢麻木、口眼歪斜、言语不利、手足麻木、关节疼痛、大小便、腹胀腹痛、纳呆、口干口苦、汗出、痰多、舌像、脉象等资料。既往病史包括高血压、糖尿病、冠心病、感染性疾病、过敏史等。生活史包括居住地、饮食习惯、吸烟史、酗酒史等。收集四诊信息后，由神经专科的2名副主任中医师进行中医证型判定，两者的中医证型判定一致者入选，若不一致则进行讨论统一后入选，同时加强质量控制。

1.5.2炎症指标检测

在入院第二天空腹抽血10 ml，3 000 r/min离心20 min后取上清液，采用ELLISA法检测血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)和白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)的水平，严格按照说明书操作。

1.6　统计学处理

2　结果

2.1　急性脑出血患者中医证型分布

急性脑出血患者中医证型分布具有一定的规律性，以痰热腑实证、风痰火亢证、风痰瘀阻证最常见，分别为86例(26.87%)、63例(19.69%)、54例(16.87%)，随之为痰湿蒙神证36例(11.25%)、风火上亢证30例(9.38%)、气虚血瘀证27例(8.44%)和阴虚风动证24例(7.50%)。经卡方检验，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1　急性脑出血患者中医证型分布

2.2　急性脑出血患者中医证型与TNF-α、IL-6的关系

TNF-α在各中医证型间分布规律为风火上扰证>风痰火亢证>痰热腑实证>风痰瘀阻证>气虚血瘀证>阴虚风动证>痰湿蒙窍证，风火上扰证、风痰火亢证和痰热腑实证TNF-α水平明显高于风痰瘀阻证、气虚血瘀证、阴虚风动证、痰湿蒙窍证，差异具有统计学意义(P<0.05)；IL-6在各中医证型间分布规律为风火上扰证>风痰火亢证>痰热腑实证>风痰瘀阻证>痰湿蒙窍证>阴虚风动证>气虚血瘀证，风火上扰证、风痰火亢证和痰热腑实IL-6水平明显高于风痰瘀阻证、气虚血瘀证、阴虚风动证、痰湿蒙窍证，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2　急性脑出血患者中医证型与TNF-α、IL-6的关系

注：与风痰瘀阻证、气虚血瘀证、阴虚风动证、痰湿蒙窍证比较,*P<0.05

3　讨论

脑出血分为原发性脑出血和继发性脑出血，其中以原发性脑出血为主，占80%～85%。我国原发性脑出血的病因以高血压为主，占50%[6]。急性脑出血常见的出血部位有基底节出血、脑叶出血、丘脑出血、脑桥出血、小脑出血和脑室出血，其中以基底节出血最常见。随着生活习惯、作息规律和现代生活压力的增加，高血压病、高同型半胱氨酸血症、糖尿病、动脉硬化等疾病的发病率逐渐升高，由于上述疾病皆是脑出血的危险因素，导致脑出血的发病率呈现上升的趋势。脑出血患者具有起病快、发病迅速、致死致残率高等特点，已经成为我国居民致死的首因。脑出血后引起继发性神经功能损伤的机制较多：脑出血继发性脑水肿可贯穿于疾病的整个过程，直接压迫脑组织致缺血缺氧或形成脑疝。脑出血后血肿扩大可直接压迫脑实质致神经功能缺损症状加重。并且脑出血后不仅血肿组织坏死，而且血肿周围组织出现血流量减少和氧化应激反应致缺血半暗带损伤。脑出血后大量凝血酶释放，可致脑出血进一步加重，并可激活级联炎症瀑布反应，致细胞凋亡、血管通透性水肿等。脑出血后细胞凋亡致神经组织不可逆损害。虽然脑出血的病理生理基质较多，但是目前炎症反应是其主要的原因。

脑出血后炎症反应的研究已经成为脑出血病理生理研究的热点。有研究指出炎症反应与脑出血的预后密切相关[7]。脑出血患者影响预后的主要因素是脑水肿，而TNF-α在脑水肿的发生发展中起到重要的作用。当脑出血发生后，神经细胞和胶质细胞分泌TNF-α增加，可通过炎症诱导细胞发生细胞毒性作用、诱发氧自由基或氧化应激反应从而造成细胞性水肿[8-9]，使脑实质的血管通透性增加从而加重血管性水肿，TNF-α可以促进白细胞、单核局势细胞在局部浸润造成血管堵塞或诱导细胞凋亡[10]，影响患者的预后。IL-6是一种具有双向调节作用的炎症因子，主要由单核巨噬细胞产生，当发生脑出血时，体内IL-6分泌增多，可通过增加脑血管的通透性、促进炎症介质局部浸润、释放氧自由基、炎症反应导致脑细胞坏死、凋亡，继发性脑损伤加重而影响预后[11]。

高血压性脑出血属于中医学“中风”病范畴[12]，本病多由于情绪不畅、饮食不节、阴阳失衡等致肝阳暴亢、气血逆乱，并走于上，发为本病。目前急性脑出血的中医证型尚缺乏统一的标准，辨证分型混乱，在一定程度上限制了中医药治疗中风的应用和发展。因此，对脑出血中医辨证进行调查并制定符合实际的分型标准具有一定的意义。并且目前关于脑出血中医证型与炎症指标的相关性研究较少。

本研究发现，急性脑出血患者中医证型分布具有一定的规律性，以痰热腑实证、风痰火亢证、风痰瘀阻证最常见，分别为86例(26.87%)、63例(19.69%)、54例(16.87%)，随之为痰湿蒙神证36例(11.25%)、风火上亢证30例(9.38%)、气虚血瘀证27例(8.44%)和阴虚风动证24例(7.50%)。不同中医证型间TNF-α和IL-6水平存在差异，风火上扰证、风痰火亢证和痰热腑实证TNF-α和IL-6水平明显高于风痰瘀阻证、气虚血瘀证、阴虚风动证、痰湿蒙窍证，差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上，急性脑出血中医证型以痰热腑实证、风痰火亢证、风痰瘀阻证多见，不同中医证型的TNF-α和IL-6水平存在差异。