以不宁腿综合征为主要症状的帕金森异动症1例报道

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1 资 料

病人，女性，60岁，主因睡眠障碍9年余，加重2月于2017年2月13日入院。

现病史：病人9年来间断出现睡眠障碍，主要表现为入睡困难、早醒、醒来后再次入睡困难，上床后肢体不自主抖动，以下肢为主，经下地活动后症状有所好转，可再次入睡，再次入睡后上述症状再次出现。伴第2日注意力不集中、胡思乱想、精神萎靡、情绪低落，不伴耳鸣、听力下降、小便次数增多、恶心、呕吐、吞咽困难、头痛、头晕等症状，曾就诊于当地医院，给予口服“帕罗西汀片 1片 1日1次”“苯海索片，必要时(肢体活动障碍)服”，1年前上述药物效不著，遂给予加用氯硝西泮片 3 mg每晚1次口服，治疗 1年，效尚可，近2月余上述症状加重，遂来诊，为求进一步诊治收住入院。病人自发病以来，睡眠差、精神差、食欲差，小便正常，便秘。

查体：血压130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意识清楚、言语尚流利、反应迟钝、行动迟缓，肢体肌张力略高，Romberg征睁眼、闭眼均不稳，余神经系统查体未见明显阳性体征。精神状态检查：病人接触尚可，时间、地点、人物定向力差。对答尚可，表情忧郁，语速慢，未引出明显幻觉、妄想症状，情绪未见明显异常，兴趣差，夜间睡眠差，入睡尚可，睡眠浅，早醒，双下肢不自主抽动，白天精神差，感全身疲乏，食欲可，大便秘结，小便正常。

辅助检查：甲状腺功能，抗甲状腺过氧化酶抗体159.08 U/mL。贫血测定：叶酸2.49 ng/mL，维生素B12为122 pg/mL。尿液分析：潜血(+)，酮体(±)，白细胞(+)。腹部彩超、心脏彩超未见明显异常。颈动脉及椎动脉彩超示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。甲状腺彩超示：甲状腺右侧叶囊性结节。完善头颅核磁检查后可见皮层轻度萎缩。头颅核磁：双侧额叶皮层下、基底节区多发小缺血灶。头颅MRA：左侧大脑中动脉M1段局限狭窄，基底动脉环发育不良，右侧胚胎型大脑后动脉。

量表评分：简易精神状态检查量表(MMSE)13分；汉密尔顿抑郁量表(HAMA)13分；汉密尔顿焦虑量表(HAMD)36分；抑郁自评量表(SDS)52分；焦虑自评量表(SAS)53分；日常生活能力(ADL)轻度困难；副作用评分表(UKU)有不影响日常生活的轻微副作用。临床总体印象量表(CGI)明显有病。疲劳严重度量表(FSS)40分；Epworth嗜睡量表(ESS)5分；匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)自觉睡眠质量较差，做事精力不足，经常感到困倦。睡眠个人信念及态度量表：对睡眠关注度较高。

入院后第一天，根据病人症状考虑睡眠障碍、不宁腿综合征、焦虑状态，给予右佐匹克隆片 3 mg、氯硝西泮片 1 mg，每晚1次口服。第2天晨起查房病人家属诉夜间入睡后下肢抽动症状好转。

第2日晚仍给予右佐匹克隆片 3 mg、氯硝西泮片 1 mg口服，夜间病人入睡困难，并诉说夜间可在门前看到熟悉的人、清晰的并不存在的物体等类似于“梦游”的表现，值班医师临时给予加服氯硝西泮片 1 mg、奥沙西泮片 15 mg后病人至次日02：00入睡，至第3日中午醒来，醒来后一般状况好转，精神、食欲好转。

第3日查房时追问病史，病人家属诉近几日仍给予“美多芭片，每晚1片”“苯海索片，必要时”口服。鉴于病人诊断不宁腿综合征明确，给予口服“普拉克索片 0.125 mg 每晚1次口服”，同时嘱其停用苯海索片，美多芭片以1/4片为单位逐渐减量(1周减1/4片)，之后病人不宁腿症状好转，夜间“幻觉”症状好转，但当病人美多芭减量至1/2片时出现肢体僵硬，行动迟缓，起动困难、冻结步态，病人走平路不能行走，起床费力，但上楼梯尚可。仔细查体可见肢体齿轮样肌张力增高，表情僵硬，轮替动作缓慢。

再次追问病史，病人家属诉病人9年来间断出现睡眠障碍，主要表现为入睡困难、早醒、醒来后再次入睡困难，伴情绪低落，就诊于当地医院，给予“帕罗西汀片，早20 mg”口服，至今共8年。5年前出现颈僵硬，当地医院给予“多巴丝肼片，每晚1次”口服5年，4年前因出现上床后肢体不自主抖动，以下肢为著，经下地活动后症状有所好转，可再次入睡。当地医院给予口服“苯海索片，必要时(肢体活动障碍)服”4年，1年前上述药物效不著，遂给予加用氯硝西泮片 3 mg每晚1次口服，共 1年，效尚可，近2月来上述症状加重，遂来诊，5年来病人便秘。

2 讨 论

根据2016年中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组制定的帕金森病诊断标准，诊断考虑为帕金森病。给予加用多巴丝肼片1/4片，每日4次口服，病人肢体僵硬、行动缓慢症状好转。

诊断方面考虑焦虑状态引起的躯体症状？不宁腿综合征？帕金森病多巴胺治疗后的异动症？长期使用帕罗西汀引起的迟发型运动障碍？便秘，帕金森病症状？抗焦虑及失眠药物引起的副作用？“梦游”，快速眼动期睡眠行为异常(RBD)还是苯海索引起的视幻觉？

对睡眠障碍病人，详细询问病人病史，区分使用药物的前后顺序，区分是药物的副作用还是疾病本身引起的症状。对睡眠障碍、睡眠行为异常病人，行多导睡眠检查区分病人行为异常为非快速眼动期(NREM)还是快速眼动期(REM)行为异常，针对不同分型寻找合适的治疗方法。帕金森病人常合并睡眠障碍、焦虑或抑郁状态。

该病人来诊后根据病人及家属描述症状初步考虑为睡眠障碍-不宁腿综合征-焦虑状态。此时需区分是焦虑状态引起的躯体症状还是不宁腿综合征，根据不宁腿综合征的诊断标准及病人典型的临床表现，考虑不宁腿综合征，经口服普拉克索、促进睡眠治疗后“不宁腿”症状有所好转，但当停用多巴丝肼片后出现肢体僵硬、行动迟缓等症状，考虑帕金森病可能性大，同时排除其他可能引起上述症状的帕金森综合征，诊断考虑为帕金森病。追问病史，病人既往曾服用多巴丝肼片1片，每日1次。可能与病人不正规服用多巴丝肼片引起的异动症有关。

该病人长期服用帕罗西汀(每日1粒，共8年)，需与迟发型运动障碍相鉴别，入院后即考虑了该诊断，给予停用帕罗西汀，同时加用普拉克索治疗后病人下肢不自主运动症状好转，治疗效果有待鉴别。

入院后考虑不宁腿综合征给予多巴受体激动剂缓解病人不宁腿症状，同时改善病人焦虑、抑郁情绪，经治疗后“不宁腿”症状有所好转，焦虑症状较前好转，但该病人在停用多巴丝肼过程中出现肢体僵硬、行动迟缓等帕金森症状加重，根据2016年中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组制定的帕金森病诊断标准，病人在使用多巴丝肼过程中症状减轻，但停用后症状加重，诊断帕金森病明确。虽病人年龄小于65岁，但仍考虑继续给予口服多巴丝肼片改善肢体僵硬、运动迟缓症状，同时多巴受体激动剂改善焦虑、抑郁情绪，并有多巴受体激动作用，可改善病人症状。

病人入院时焦虑状态明显，查体可见神志淡漠，反应迟钝，此时需区分是长期睡眠差、焦虑引起的淡漠、不配合检查还是帕金森病痴呆。经改善睡眠后病人焦虑状态好转，但仍反应迟钝，测MMSE为13分。此时考虑为痴呆，需进一步区分是血管性还是变性病性痴呆，给予完善头颅核磁检查后考虑为变性病性痴呆。

病人刚入院时未诉便秘，给予改善睡眠药物治疗2 d后病人诉便秘，此时需区分病人便秘为促眠药物引起还是疾病本身引起。追问病史，病人诉便秘已5年，考虑为疾病本身引起，帕金森病早期症状即为便秘、嗅觉减退。详细追问病史对诊断具有一定重要性。

第3天晨起查房病人家属诉夜间出现“生动的幻觉”现象，表现看到门前有熟悉的人、并不存在的物体等。需区分是“梦游”？RBD？还是苯海索引起的视幻觉？PD、MSA都可出现RBD，考虑为突触核蛋白病的共同表现。使用氯硝西泮后症状改善提示为可能的RBD。该病人在停用苯海索后家属所述的“生动的幻觉”消失，此时需考虑是否为使用苯海索引起的视幻觉？因为胆碱酯酶参与REM期睡眠的启动，大量研究证据提示，乙酰胆碱在睡眠-觉醒周期中扮演着重要角色。增强胆碱能的药物，如胆碱酯酶抑制剂(ACEI)可能非特异性地激活了脑桥和基底前脑，上述两个脑区均参与了睡眠-觉醒的生理学调节。所以ACEI可加重REM期行为异常，停用该类药物后上述症状消失。对于敏感病人，胆碱酯酶抑制剂可能与幻视及妄想相关，取决于神经退行性变在脑内的位置及严重程度。Shanna 等[1]曾报道1例病人因服用ACEI类药物后在夜间保持觉醒及失眠，而REM却在白天侵入了病人的觉醒期内。这种“觉醒中的梦”可能被误认为生动的幻视及妄想；因为其仅仅激活REM睡眠的视觉成分，而不伴有典型的肌张力下降，使得病人虽然身处REM期睡眠，但看起来像是处于觉醒中，也能保持警觉状态。

不宁腿综合征(RLS)是PD常见的非运动症状之一[2]，PD伴发RLS病人的运动症状更重，非运动症状中焦虑、抑郁、疲劳更重，睡眠质量更差。PD-RLS脑内α-突触核蛋白寡聚体沉积可能是PD-RLS的发生机制，多巴胺缺乏可能是PD-RLS的神经生化基础[3]。