心胃同治与冠心病浅析

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冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，是全球死亡率最高的疾病之一，严重威胁着中老年人的健康和生命。冠心病属中医学“心痛”“胸痹”范畴，“心痛”病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》；“胸痹”病名最早见于《内经》，《素问·五邪》：“邪在心，则病心痛”；《素问·藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。而古人对“心胃同病”最早的认识记载于《灵枢·厥病》：“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也”，而心胃同病的理论依据，可以从心胃的相互关系中找到充分的证据。

1 “心胃同病”“心胃同治”的理论基础

1.1 位置毗邻 心为君主之官，居膈上；胃为水谷之海，居膈下，二者仅一膜之隔。

1.2 经络相关 李东垣在《医学发明》中说“脾经络于心。”《黄帝内经·太素》杨上善注：“足太阴脉注心中，从心中循手少阴脉行也。”《灵枢·经别》：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”《灵枢·经脉篇》：“脾足太阴之脉……其之者，复从胃，别上膈，注心中。”《直指方》亦说：“心之包络，与胃口相应，往往脾痛连心。”从经络布局上看，手少阴心经，手厥阴心包经及其分支走向，与足阳明胃经、足太阴脾经及其分支走向，鸠尾以下至脐上二寸之胃脘区域处于感传相通的经络走势，构成了心与脾胃相关的解剖基础[1]。

1.3 五行相关 心属火，为母；脾胃属土，为子，胃腑病必传于脾脏，脾受伤，必窃母气以自救，则心亦病也。

1.4 生理及病理相关 《傅青主男科》云：“心能生胃土。”心居上焦，主血脉，属火；胃居中焦，为水谷之海，属土，火与土，相生相济，息息相依。李东垣在《脾胃论》中云：“脾裹血，胃主血，心主脉，脉者，血之府也”。亦说明脾胃与心脉息息相关，构成了“心胃同病”的生理基础。若脾胃虚弱化源不足，子病及母，心失所养，则可见心脾两虚，气虚血少，可出现心悸、气短、胸闷、脉结代等证。胸痹病常兼见胃肠道症状，中医学认为是由胸阳衰弱所致，胸阳衰弱同样也可引起脾胃气的不足。而脾失运化，不能化生精微，以致内生痰浊，瘀阻血脉；且营卫不足，宗气亦无由生成，乃致宗气不足；宗气不足则使胸中阳气势微，不能贯注心脉，影响心脉之血液循环，进而血脉凝滞不通。脉不通则心虚，心虚则胸中冷，胸中冷则膈气虚，膈气虚则胃阳微，胃阳微致脾胃虚弱无能。一则痰饮湿瘀滋生，一则宗气不行，血脉凝滞，胸痹病成矣。

1.5 神志相关 《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。因此，心对胃有主导作用。《素问·六节藏象论》亦云：“五味入口，藏于肠胃，胃有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”，说明心神也靠后天之精的濡养。温病学派的代表人物叶天士在治疗神志病时常用通下之法，并有“神昏从来属胃家”之说。心主神志功能正常，则胃气运行畅达；如心神被扰，精神失常，势必影响胃的受纳和通降。

2 历代医家对“心胃同治”的认识

“心胃同治”是从《内径》“胃络通心”的理论中延伸出来的。《灵枢·五邪》云：“邪在心，则病心痛。”早在汉代张仲景就开创了运用药物从中焦脾胃论治胸痹的范例，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》指出：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。人参汤即调理脾胃之理中汤。现代人的生活多紧张焦虑，且嗜食肥甘厚腻，运动量少，易致脾胃受损，故现代临床诸多医家提出从脾胃论治“胸痹”。邓铁涛教授提出“从脾治心”的理论[2]，并创立清热燥湿治胸痹的理论，总结调理脾胃治疗胸痹的五法。孙兰军认为，平素饮食不节，日久脾胃受伤，运化失司，聚湿成痰，阻滞气机，气血运行不畅，心脉不通，不通则痛，发为胸痹心痛[3]；国医大师路志正基于心与脾胃的相关性，提出“胃心痛”证，重视通过调理脾胃法治疗胸痹[4]；李七一提出从脾胃论治冠心病8法[5]；刘侠等[6]以调理脾胃法治疗胸痹心痛100例，并以常规活血化瘀法作为对照组，结果治疗组疗效高于对照组(P<0.05)；董美玲等[7]认为，调理脾胃是冠心病治疗与预防的重要大法。饮食不节，过食肥甘厚味或嗜烟酒成癖，可致脾胃损伤运化失健，聚湿成痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，而成胸痹。李江山等[8]探讨了内脏感觉的初级传入中枢-孤束核在心胃相关中的作用。Kalia根据细胞构筑将NTS分为9个亚区，心胃的感觉传入信息在孤束核(NTS)内可能会出现某种整合效应，在延髓水平再通过迷走神经运动背核区(DMNV)和头侧延髓腹外侧区(RVLM)来调节心胃的功能活动，为心胃相关理论提供了现代神经生物学依据。在20世纪70年代有报道采用“心胃同治”法治疗冠心病如苏藿舒丸。心可舒片是基于“心胃同治”法理论研发的中成药。吴门医派奚凤霖老先生运用经典理论，古为今用，提出冠心病“心胃同治”十二法[9]，取得了满意疗效。研究发现，党参、白术、大黄、山楂等入胃经的药，除有消食导滞、解痉止痛等作用外，还有对抗乙酰胆碱所致的冠状动脉痉挛，扩张冠状动脉增加冠脉流量[10]，改善胸痹症状等作用。可见从脾胃论治胸痹积累了丰富的临床经验，前景乐观。

3 “心胃同治”与冠心病的相关性

《金匮要略》中把胸痹病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证，对其治疗多采用调气化痰之品，如：瓜蒌、薤白、枳实、厚朴等。标实者：闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。本虚者，心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足；若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，则属气阴两虚表现。目前临床上表现为痰浊内阻型胸痹多见肢体沉重，胸闷气短，纳呆，脘腹痞满，大便溏薄，苔腻脉滑，治疗上重在健脾胃化湿邪，选方瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。两方均能温通豁痰，前方偏于通阳行气，用于痰阻气滞，胸阳痹阻者，后方偏于健脾益气，豁痰开窍，用于脾虚失运，痰阻心窍者。气滞心胸型胸痹多见中焦失和降而胃脘部胀痛，大便秘结，治宜宣畅气机、活血通络，选方柴胡疏肝散加减。寒凝心脉型胸痹多见形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，胃中寒冷，得温痛减，治宜温中散寒，宣通心阳，选方枳实薤白桂枝汤或瓜蒌薤白白酒汤加减。心气不足型胸痹多见脾胃虚弱，气血生化乏源，胸中阳气不足而见胸痹，治宜补脾胃，助运化，选方养心汤加减，方中茯苓、白术等健运脾胃，补气调血。

4 “心胃同治”治疗冠心病病案两则

病例[1]，男，73岁，因“胸闷胸痛间作20余年加重半月”入院，入院时见：胸闷胸痛，气急，下肢水肿，伴有倦怠乏力，口黏，苔白腻，脉弦滑。测心电图：不完全左束支传导阻滞。冠脉造影示：前降支近端狭窄99%，左回旋支中远段狭窄30%。中医诊断：胸痹心痛，证型：痰浊内阻，西医诊断：冠心病、高血压病。治则：通阳宣痹，豁痰活血。主方：瓜蒌薤白半夏汤加减。方剂组成：瓜蒌12 g，薤白10 g，姜半夏10 g，桂枝6 g，丹参10 g，砂仁后下3 g，檀香10 g，郁金10 g，甘松10 g，炙甘草10 g，陈皮10 g，枳实10 g，当归10 g，川芎10 g，炒苍术10 g，石菖蒲10 g。5付，水煎服，每日1剂，200 mL，分早晚两次服用。服药后，病人胸闷心痛、气短、乏力症状明显减轻，出院后继服14剂，病情康复。

病例[2]，男，43岁，因“反复胸痛1年加重1月”入院，曾行冠脉造影明确诊断为“冠心病”，服药1月左右即自行停药。入院时症见：胸痛严重，形体稍胖，痰多气短，苔白腻，脉弦。测体重指数25 kg/m2，测心电图：ST-T改变。复查冠脉造影示：前降支开口狭窄90%，中段长狭窄50%～60%，余冠脉未见明显异常。中医诊断：胸痹心痛，证型：痰浊内阻，西医诊断：冠心病、高脂血症。治则：化痰泄浊，宣痹止痛。主方：瓜蒌薤白半夏汤加减。方剂组成：瓜蒌10 g，薤白10 g，姜半夏10 g，丹参10 g，炒赤芍10 g，炒白芍10 g，水蛭3 g，苏木10 g，当归10 g，生地10 g，桃仁10 g，炙甘草6 g。5付，水煎服，每日1剂，200 mL，分早晚两次服用。服药后，病人胸痛、气短症状明显改善，仍纳呆便溏，稍感腹胀，加用砂仁后下3 g，檀香10 g，陈皮10 g，枳实10 g，继服14剂，诸症尽除。