从脾虚痰瘀论脑小血管病的发病机制

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脑小血管病(cerebral small vessel diseases， CSVD)泛指脑小的穿支动脉和小动脉(直径 40 μm～200 μm) 、毛细血管、小静脉的各种病变导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征[1]。CSVD 主要以卒中(深部小梗死、脑出血)、认知和情感障碍及总体功能下降为突出的临床表现。老龄化、高血压、糖尿病、高半胱氨酸血症被认为是常见的 CSVD 发病的危险因素[2]。中医古代文献中并无脑小血管病病名的记载，但根据该病的临床症状和特点可将其归于“痴呆”“中风”“眩晕”等病范畴。

1 脾虚是CSVD发病的内在基础

李中梓在《医宗必读》中说：“一有此身，必资谷气。谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五藏而血生，而人资之以为生者也。故曰后天之本在脾。”脾虚而致气血生化乏源，气虚则清阳不升，血虚则脑络失养，故出现头晕目眩、乏力少气等症状，正所谓“无虚不作眩”。《太平圣惠方·治脾脏中风诸方》则指出： “夫脾气虚弱，肌肉不实，则腠理开疏，风邪乘虚入于足太阴之经……，舌本强直，言语蹇涩，口面僻，肌肤不仁”，可见脾虚亦是中风发病的基本病机之一。脾主升清，将五脏的精华之血和六腑的清阳之气通过经络转输于脑，使清窍得养。脾在志为思，若脾气虚弱，气血化生不足，血气不能上荣于脑，脑络失养，则神无所用，出现表情呆滞、遇事善忘、思维混乱、言语错乱等症状。

2 痰瘀互结是CSVD的重要病理因素

脾主运化，不仅体现在运化水谷方面，而且在调节全身水液代谢方面发挥着重要作用。即《素问·厥论》所云“脾主为胃行其津液者也”。脾属中焦，在水液的升降布散运动中发挥着枢转作用，使津液上行下达，畅通无阻，从而维持了水液代谢的平衡。津血皆为脾胃所化生，故曰“津血同源”，然津液不行则为酿湿生痰，血运不利则滞而为瘀，痰浊、瘀血同为病理产物，可互为因果，亦可交互错杂，共同致病。若脾气运化失司，津液代谢失常，在体内停聚，凝为痰湿，引起气血失和，留而为瘀，随气机升降，滞于脑络，则发为中风。痰瘀互结，阻遏清阳，清阳之气不能灌注于脑，则致眩晕，即所谓“无痰不作眩”。痰瘀阻滞脑络，蒙蔽清窍，使神明失用，则渐至神识痴呆。

3 脾虚、痰瘀胶着为病与现代医学研究的相关性

现代学者的研究证实，神经-内分泌-免疫网络不仅在机体衰老的发生与发展过程中发挥着重要作用[3]，而且通过神经肽、激素及免疫分子之间的协同作用和反馈机制形成完整的调节环路，调节人体的生命活动[4]。而这与脾主运化的功能有十分相似的内涵。脾既发挥枢纽作用，促进人体水液环流及排泄，又被称为“仓廪之官”，运化水谷，输散精微，维持脏腑、血脉、肌肉、筋骨的正常生理功能。

《寿亲养老新书·卷一》中提到“高年之人，真气耗竭，五脏衰弱，全仰饮食，以资气血”。年迈之人，或因忧思，或因过劳，皆易损伤脾气。而脾为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱，则气虚血亏，脑络失养，灵机失运，故见眩晕、痴呆等症。有研究发现，细胞间黏附子-1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)作为目前与脑小血管病有明确关系的内皮细胞功能标志物[5]，可促进白细胞的黏附和迁移。脾虚病人体内雌二醇的水平明显偏低[6]，而雌二醇作为一种免疫调节剂可以下调 ICAM-1 的表达[7]，雌二醇水平降低，可能影响ICAM-1 的表达，促进其介导的炎症反应的发生，进而损伤血脑屏障的完整性和栅栏功能，导致脑小血管病的一系列病理改变。

现代研究发现，同型半胱氨酸( homocysteine，Hcy)的高表达与脑小血管病密切相关[8]，人摄入高动物蛋白饮食可能引起体内Hcy水平升高。2型糖尿病病人中高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia，HHcy)的发生率明显高于普通人群。高同型半胱氨酸血症可通过在脂肪组织中诱发内质网应激促进胰岛素抵抗( insulin resistance，IR)[9]，影响2型糖尿病的发生，两者相互影响，且均与脑小血管病的发生发展密切相关。中医古籍《素问·痹论》则有“饮食自倍，肠胃乃伤”的记载，即古代医者认为，若人饮食不节，嗜食肥甘，滋腻碍胃，津液不行，助生痰湿，阻遏气机，气滞血瘀，致使痰浊、瘀血交互为患，阻滞经脉，出现中风、痴呆等病症。这与西医所谓高同型半胱氨酸血症及2型糖尿病的发生发展机制相吻合。现代学者通过健脾和血之法治疗高同型半胱氨酸血症，亦收到很好疗效。

本病以脾虚为发病之本，贯穿疾病发生发展的始终，痰浊、瘀血为本病的重要病理因素，痰浊、瘀血胶着为患是本病发展变化过程中的关键环节，脾虚与痰瘀既互为因果，又相互影响，相互转化。脾气运化失司，津液代谢失常，在体内停聚，凝为痰湿，引起气血失和，留而为瘀，随气机升降，滞于脑络，致清窍失养，神机使用，发为中风、眩晕、痴呆等症，这亦符合脑小血管病危险因素多样、临床表现不尽相同的特点。中医所述之脾在人体内发挥着运化水谷、输布津液、维持血脉、脏腑正常形态及生理功能等多种作用，而现代医学研究的神经-内分泌-免疫网络及其他分子机制初步阐释了脾与西医学中的消化系统、血液系统、神经内分泌系统、免疫系统的部分功能联系，然脾虚时神经-内分泌-免疫网络的反馈和调节发生的作用机制以及人体各系统发生相关变化的原理仍有待于相关研究的深入探讨。

从脾虚痰瘀探讨脑小血管病的发病机制，为脑小血管病的研究提供新的思路，也为本病的预防和辨证论治提供了理论基础。