腕管综合征诊治述要

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腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是正中神经在腕管内受到卡压而产生正中神经支配区域感觉和运动障碍的综合征，主要表现为桡侧三个半手指早期的感觉异常，甚至刺痛， 夜间加剧， 时常痛醒， 后期肌萎缩， 持物无力。90%的正中神经病变由CTS引起，发病率高达3.8%，其中女性发病率更高[1]。本病中医归属于“伤筋”“痹证”范畴。临床CTS病人极易误诊，常诊为“多发性神经病”“颈椎病”等。CTS的治疗主要分为非手术治疗和手术治疗，其中中医治疗CTS具有独特的优势。

1 病因与发病机制

腕管是一个由腕骨和屈肌支持带构成的骨纤维管道，腕管中有正中神经和屈肌肌腱通过，各种使腕管内容物增加或腕管变窄的因素，都能引起腕管内压力增高，使正中神经受压，引起疼痛、麻木等临床典型的表现[2]。通常本病好发于需要重复手腕部运动的人，如电脑操作员、音乐家、洗碗工、木匠等[3]。研究表明，在一些生理或病理状况下，如妊娠期、风湿性关节炎、糖尿病、腕管外伤等情况下，也容易并发CTS[4-5]。有文献报道孕妇CTS的发病率为2%～70%，孕妇荷尔蒙的变化、神经超敏反应和血糖水平波动等因素均可诱发CTS[6]。另有研究表明阿那曲唑也可引起腕管综合征，阿那曲唑是一种强效非甾体类芳香化酶抑制剂，目前主要用于晚期乳腺癌的治疗，可能与其降低体内雌激素水平有关[7]。CTS 中医归属于“伤筋”“痹证”的范畴，气滞血瘀、脉络不通是本病的主要病机，本病多因急性损伤、慢性劳损以及寒湿袭筋、风邪袭肌等因素损伤筋络，使经络受阻，气滞血瘀，筋骨关节失去津液的温煦濡养，造成不荣则痛，不通则痛。

2 临床表现与诊断

CTS常见的表现是桡侧拇指、食指、中指早期的感觉异常，甚至刺痛， 夜间加剧， 可致麻醒或痛醒， 后期不同程度的手部局部肌肉萎缩， 持物无力，腕部叩击试验(Tinel征)，腕掌曲试验(Phalen试验)和腕背曲试验可见阳性，其中典型症状、Phalen征、前臂正中神经加压征在诊断中敏感性与特异性最高[8]。CTS电生理检查是目前公认的诊断CTS的金标准，特别是对临床症状和体征尚不典型的早期诊断以及确定正中神经损伤程度具有重要的价值[9]。CTS病人正中神经电生理检查异常率为92.9%[10]。尽管 CTS电生理诊断被认为是金标准，但由于神经肌电图对 CTS诊断方法众多，目前还是存在一定的漏诊率和误诊率[11]。超声对本病的诊断有一定的意义，超声对腕管内组织及神经识别度较好，通过测量可以计算出正中神经扁平率，反映正中神经受压情况[12-13]。具有无创、费用低、病人容易配合等优点，可作为腕管综合征可靠、有效的检查方法之一，但超声要求操作者不仅要对本病有一定解剖研究和认识，还要有丰富的操作经验，超声对软组织显示不够清楚，限制了其使用。CTS的磁共振检查可以反映受压正中神经的近端水肿增粗直径增大，腕管周围有慢性炎症情况及水肿情况，是一种比较可靠的协助诊断方法，损伤和水肿的正中神经在T2WI成像中呈高信号[14]。MRI具有软组织分辨率高、无创等优点，但MRI的检查费用相对较高，耗时长，且扫描序列上尚存在不足之处。

3 治 疗

CTS发病率高，严重影响病人的生活与工作，其治疗选择众多，对轻、中度腕管综合征，由于病情较轻，病程短，一般先采取非手术治疗，中医对于本病的认识不通则痛，不荣则痛，多采用联合综合治疗，不仅可以有效地缓解CTS症状，而且副作用小。非手术治疗种类众多，主要包括休息、口服营养神经类药物、口服非甾体抗炎药，封闭治疗、康复治疗，中药内服、中药外敷或熏洗、针刀、针灸推拿及其他特色疗法，重度腕管综合征保守治疗效果往往不佳，在保守治疗不能控制症状的情况下可考虑手术治疗。鉴于上述治疗各有优缺点，临床上多根据病人具体病情制定方案治疗CTS。

3.1 非手术治疗 休息和改变不良的习惯：本病具有自限性，使腕部充分的休息和改变不良的习惯，症状可得到缓解。已有研究表明， 约有21%的CTS病人不接受任何治疗， 经过休息，临床症状在1年左右会得到不同程度的改善[15]。

腕关节夹板：佩戴腕关节夹板，可以限制患处活动，使其充分休息，佩戴时使腕关节处于中立位。

口服药物：CTS常用的药物包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、神经营养药、利尿剂等。此类药物具有减轻局部水肿、消炎止痛、利尿等作用，但长期服用副作用明显[16-17]。

封闭治疗：临床上常用类固醇类药和麻醉药局部封闭治疗CTS，以减轻腕管类水肿和炎症反应，临床上应用疗效显著，可以明显缓解症状[18]。但有研究表明类固醇类药只能短期缓解腕管综合征[19]。

康复治疗：康复常用的物理疗法，如超短波、激光、磁疗等被广泛应用于本病的治疗，康复治疗可以减轻疼痛，提高手功能。孟舒静等[20]在口服甲钴胺的基础上采用超短波、中频电两种物理方法治疗并配合正中神经和肌腱滑行训练治疗轻中度CTS，疗效优于常规封闭治疗。作业治疗通过检查病人感觉、力量、关节活动度等指标，利用作业分析制定治疗方案，改善病人功能。主要体现在指导行神经肌腱滑动训练，帮助病人制作或选择支具，调整任务，减轻可能造成病人病情加重的活动，合理利用代偿姿势，调整设备及环境，改造生活及工作中的工具，提高活动能力及社会参与能力[21]。

中药内服治疗：根据本病气滞血瘀，脉络不通的病因病机，治疗上方药多选用具有活血化瘀通络功效的药物。熊时喜等[22]采用补阳还五汤联合冲击波治疗CTS，临床疗效显著，方中重用黄芪补气，辅以当归、川芎等活血祛瘀类药物，全方补气行血，通络止痛。根据上述理论认识。孙湘[23]采用具有疏风清热，活血化瘀、行气止痛功效的秦艽汤结合推拿针、灸治疗CTS，病人症状改善明显。

中药外敷或熏洗：中药外敷或熏洗通过局部用药，使中药有效成分直接作用于患处，透过皮肤直达病所，较内服药物效果更显著。郭翱等[24]应用活络止痹汤配合金黄膏外敷治疗CTS，金黄膏具有清热利湿、活血通络、消肿止痛之功，可以改善患处局部微循环，促进患处组织有氧代谢，进而改善症状。李艳[25]采用具有活血化瘀、温经通络功效的中药外敷联合针灸治疗CTS，选用红花 、赤芍等具有活血通络功效的药物，借助外敷于药力和热力的综合作用改善症状。

针刀治疗：针刀目前广泛用于治疗CTS。与腕管松解减压术比较，具有微创的特点，并且能够有效避免手术瘢痕过长导致再次卡压等问题。最大限度地保留腕横韧带的功能[26]。程少丹等[27]采用弧刃针刀治疗轻中度腕管综合征，弧刃针刀不仅具有软组织松解的功能，由于其远端是弧形刃及V形刃的复合结构设计，使操作时血管神经可以顺着针刀结构向两侧躲避，减少了对正常组织的损伤，具有疗效好，创伤小，并发症少，恢复快等优点。

针灸治疗：针灸治疗CTS具有起效迅速、疗效显著、安全有效的特点，一般选取手厥阴心包经上的穴位，如劳宫、大陵以及阿是穴等。配合灸法热力深透的特点，可直达病所，激发体内经气，灸法不仅具有温经通络、活血散瘀之功，灸疮还对穴位有持久性刺激，较单纯针刺治疗见效更快，且持续稳定[28]。在单纯针刺的基础上，陈玲等[29]研究远道巨刺结合局部针刺治疗轻中度腕管综合征，疗效显示优于单纯常规患侧针刺法，可改善运动性疼痛症状，改善日常生活功能，同时弥补患侧针刺法之不足。针灸治疗CTS具有改善局部血液循环，促进组织再生的作用，对部分电生理指标有部分改善作用[30]。一项系统分析也表明针灸治疗CTS疗效显著，与西药相比，针灸与西药疗效相近，但副作用更少，针灸治疗具有一定优势[31]。

推拿治疗：推拿治疗手法丰富，包括一指禅推法、摇腕法、擦腕法等手法，手法治疗具有活血化瘀，疏经通络之效，通过手法恢复CTS正常的解剖结构，从而降低腕管内压力，减轻对正中神经的压迫，改善麻木、疼痛等症状。王聪聪等[32]采用传统推拿疗法配合缠推法推拿手六井穴治疗CTS，效果显著，能有效地改善麻木、疼痛的症状。

中医其他治疗：除上述常用治疗方法外，还有电针配合十宣放血法治疗CTS[33]，注射器针头刺血划拨治疗CTS等特色中医疗法[34]，均有一定的疗效，临床上值得参考使用。

3.2 手术治疗 CTS可以导致手腕功能严重受损，给病人生活和工作带来不便，重度CTS保守治疗效果不佳，如病人的症状经多种综合保守治疗均不能缓解，应考虑手术治疗，手术目的是松解正中神经，目前手术治疗方式主要包括开放手术治疗和关节镜下手术治疗，但无论哪种手术方式，都存在损伤损伤正中神经的风险。

开放手术具有显露充分，直视下探查有无解剖变异，对神经减压较为彻底的优点，但存在切口较长等缺点。关节镜下手术具有创伤小、恢复快、美观等优点，但存在价格昂贵、暴露有限、手术操作难度大、耗时长的缺点。目前关于哪种手术方式更优，临床上尚存在一定争议。有观点认为单切口下内镜技术治疗CTS ，不仅能充分达到治疗效果松解正中神经，而且手术切口小、住院时间短、并发症发生率低，适宜在临床上推广应用[35]。一项Meta分析指出内镜下手术治疗，比开放手术治疗能够获得更好的日常生活功能恢复，但手术时间较长，CTS病人的症状缓解、手强度和感觉恢复均相似[36]。另一项Meta分析指出从术后神经并发症发生率上看，关节镜治疗要比开放手术治疗发生率高，术后并发症发生多为术中牵拉神经损伤所致。总体而言开放手术仍是比较可靠的治疗选择[37]。同时有观点认为切开松解目前争议最少，且应用广泛，是其他松解方法疗效比较的“金标准”。腕管综合征发病率高，好发于经常需要反复腕部运动的职业人群，女性发病率高于男性，严重影响病人生活质量，临床工作中，本病容易被忽视，极易误诊，常诊为“多发性神经病”“颈椎病”等，根据典型的症状、体征应考虑本病，配合辅助检查，评估病情轻重，并根据不同的病情合理选择相应的治疗，多采用联合综合治疗，可以有效地缓解CTS症状，保守治疗中根据CTS不荣则痛、不通则痛的病因病机，采用中药内服、中药外敷或熏洗、针刀、针灸推拿等治疗方法，疗效显著，如果保守治疗方案不能缓解病人的症状，可考虑采用手术治疗。

临床工作中应加强对本病的认识，做到早期诊断与早期治疗，以提高疗效，避免患手功能受损。