保留与不保留残端重建前十字韧带的临床研究

翁永前 董伟强 廖志光 阮艺 陈伟彬

近年来有学者认为保留韧带残端的韧带重建术有利于重建韧带的韧带化及本体感觉的恢复［1］；但也有研究表明保留残端重建前交叉韧带对膝关节稳定性, 本体感觉无促进作用［2］。本研究采用前瞻性研究分法, 随机将研究对象分为保留组(保留残端)与不保留组(切除残端)重建前交叉韧带,在术后不同时期评估是否保留残端对膝关节主观功能、稳定性的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月～2015年12月治疗的52例存在残端的前十字韧带断裂患者作为研究对象, 将其随机分为保留组(24例)与不保留组(28例)。保留组患者中男15例,女9例；平均年龄29.5岁；左侧13例, 右侧11例；损伤至手术时间13.6 d；合并内侧半月板损伤8例, 外侧半月板损伤10例, 内侧副韧损伤2例。不保留组患者中男16例, 右侧12例；平均年龄30.2岁；左侧16例, 右侧12例；损伤至手术时间13.9 d；合并内侧半月板损伤15例, 合并外侧半月板损伤9例, 内侧副韧带损伤3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 纳入膝关节镜检查 采用腰硬联合麻醉, 平卧, 采用标准前外、前内侧入路进行关节镜检查, 观察前交叉韧带端状况, 评估是否符合纳入标准。

1.2.2 制备股骨骨道 两组均采用同一方法制备股骨骨道,即通过前内入路置入前交叉韧带股骨导向器, 骨道中央定位在10:30或14:30时屈膝120°打入导针, 与移植物直径匹配的骨道钻钻取隧道长度30 mm。

1.2.3 制备胫骨骨道 保留组在残端靠近胫骨止点前方纵行劈开滑膜, 长约5 mm, 通过前内侧入路放入前十字韧带股骨导向器, 导向器尖端通过劈开的滑膜放在残端中央, 打入导针, 注意将导针穿入残端中央并从残端近端穿出。使用直径6 mm的隧道钻钻取隧道, 然后使用隧道扩张器逐一扩张隧道, 同时将扩张器沿残端中央从残端近端穿出, 直至与移植物直径匹配。不保留组将残端去除后, 在胫骨等长点(外侧半月板前角附丽点水平两侧髁间棘中点)打入导针, 采用与移植物直径相匹配的隧道钻钻取隧道。

1.2.4 移植物固定 两组移植物均使用四股自体国绳肌腱(直径为7～9 mm), 导入移植物后股骨端以施乐辉悬吊钢板固定, 胫骨端以施乐辉可吸收螺钉固定。

1.2.5 合并损伤治疗 合并半月板损伤者, 行半月板缝合或切除；合并Ⅰ、Ⅱ度内侧副韧带损伤者, 未做特殊处理。

1.3 康复锻炼 两组患者均按相同的康复计划进行锻炼。早期锻炼股四头肌肌力。佩戴前交叉韧带术后支具6周。术后4周开始部分负重, 6周后完全负重。12周后允许慢跑,术后8个月后可参加非接触性体育活动。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 物理学检查 ①Lachman试验：根据胫骨平台在股骨髁上向前移动的距离分为阴性, 0～2 mm；1度阳性, 3～5 mm；2度阳性, 6～10 mm；3度阳性, ＞10 mm。②轴移试验：根据屈膝过程中胫骨的复位情况分为阴性即无轴移现象；1度即胫股关节之间有滑动感；2度即有跳跃感；3度即有一过性的交锁。

1.4.2 主观性评分 采用国际膝关节评分委员会(Inernational Knee Documentation Committee, IKDC)分级主观评估膝关节功能, 其中A级为优, B级为正常, C级为大致正常, D级为不正常。

1.5 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况 两组患者均获得随访, 随访时间12～16个月,平均随访时间15个月。

2.2 IKDC分级结果 术后3个月, 保留组IKDC分级A级23例、B级1例、C级0例、D级0例, 不保留组IKDC分级A级15例、B级8例、C级3例、D级2例, 两组IKDC分级比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后8个月, 保留组IKDC分级A级23例、B级1例、C级0例、D级0例,不保留组IKDC分级A级23例、B级4例、C级1例、D级0例, 两组IKDC分级比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 Lachman试验结果 术后3个月, 保留组Lachman试验结果阴性22例、1度阳性及以上2例, 不保留组Lachman试验结果阴性20例、1度阳性及以上8例, 两组Lachman试验结果比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后8个月, 保留组Lachman试验结果阴性23例、1度阳性1例, 不保留组Lachman试验结果阴性26例、1度阳性及以上2例, 两组Lachman试验结果比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 轴移试验结果 术后3个月, 保留组轴移试验结果阴性21例、1度阳性3例, 不保留组轴移试验结果阴性19例、1度阳性9例, 两组轴移试验结果比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后8个月, 保留组轴移试验结果阴性22例、1度阳性2例, 不保留组轴移试验结果阴性25例、1度阳性3例, 两组轴移试验结果比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 重建前交叉韧带的手术技术要求 有学者［3］认为, 超过50%的前交叉韧带损伤遗留有韧带残端。这成为保留残端手术的物质基础。但由于遗留的残端大小, 长度不同, 会导致术后结果的不一致。因此, 作者认为严格的手术要求是确保重建成功的关键。为此作者借鉴了其他学者的手术操作方法［2］, 即前交叉韧带从股骨止点撕脱, 完整保留胫骨止点,导针从残端中央穿出, 减少髁间窝软组织清理, 残端完整覆盖在移植物表面。所以本组资料可靠程度高。

3.2 保留残端重建对膝关节评分及稳定性的影响 对保留残端重建前交叉韧带对膝关节评分及稳定性的影响的观点存在很大的争议。姚楚亮等［4］认为, 保留残端重建前交叉韧带, 患者术后膝关节稳定性满意, 但洪雷等［2］发现保留较不保留残端并使用自体肌腱移植重建前交叉韧带对术后膝关节主观功能、稳定性无促进作用。作者与其有类似发现, 即无论是否保留残端, 术后8个月两组IKDC分级、Lachman试验、轴移试验结果差异无统计学意义(P＞0.05)。说明两者在8个月后均能完美完成治疗前交叉韧带断裂。

然而, 本研究中术后3个月复查尽管Lachman试验、轴移试验结果两组差异无统计学意义(P＞0.05)；保留组IKDC分级A级23例、B级1例、C级0例、D级0例, 不保留组IKDC分级A级15例、B级8例、C级3例、D级2例,两组IKDC分级比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；这可能与重建前交叉韧带时保留残端有助于患者术后本体感觉的恢复, 有助于膝关节功能恢复［5］有关。另外, 保留韧带残端有利于减少清理关节腔内组织, 使术后创伤减少, 利于减少关节腔的渗出, 促进术后肿胀的消退［6,7］, 这也可能是保残患者早期IKDC分级结果较优的另一原因。

综上所述, 保留残端重建前交叉韧带在术后3个月能提高患者膝关节主观功能但对稳定性并无优势, 并且在术后8个月后, 其对患者膝关节主观功能、稳定性均无优势。