腹腔镜下采用倒刺线连续性浆肌层缝合法包埋阑尾残端疗效的探讨

陈峻灏，卫国槐，黄俊毅，李晓平

(1.江门市中心医院江海分院普通外科，广东 江门 529000；2.江门市中心医院胃肠外科)

急性阑尾炎是临床常见的急腹症之一，阑尾切除术是治疗阑尾炎确切有效的手段。采用腹腔镜行阑尾切除，具有视野广阔、容易发现阑尾、清除脓液彻底及伤口感染率低等优点，已经在临床中普遍使用[1]。腹腔镜阑尾切除的手术关键点在于残端的处理，有学者认为采用腹腔镜包埋阑尾残端技术难度较高，建议采用电凝烧灼残端粘膜即可，不予包埋[2]。但也有学者认为，不包埋阑尾残端引起术后阑尾残株炎及粪漏的概率升高，建议予以包埋[3]。传统的阑尾残端包埋是采用荷包缝合法，但该方法在腹腔镜下操作较为困难，对术者技术要求较高，本人在手术实践过程中，通过总结发现，采用倒刺线(V-LOCK)连续性浆肌层缝合法包埋阑尾残端，方法较为简单且包埋效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过回顾2016年1月至2019年8月期间，在江门市中心医院总院及分院同一医疗小组中，接受腹腔镜阑尾切除手术的患者。排除标准：①既往有腹部手术史；②既往有阑尾脓肿；③患者存在中肠旋转不良。经过筛选，共有106例患者，其中46例采用传统的荷包缝合法处理阑尾残端为A组，60例采用了倒刺线连续性浆肌层缝合法包埋阑尾残端为B组。患者的一般资料见表1，两组患者的基线资料没有显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者的基线资料情况

1.2 手术方法

传统荷包缝合法：气管内麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，于脐上置入10mm TROCAR作为观察孔，于脐部左侧5cm处及左耻骨结节内上方分别置入5mm TROCAR作为操作孔，置入腹腔镜探查腹腔，于右侧髂窝寻获阑尾，采用超声刀离断系膜至阑尾根部，采用圈套器分别在阑尾根部及根部上方0.1cm处双重结扎，在套扎线上方0.1～0.2cm处剪断阑尾并取出腹腔。采用3-0 可吸收缝合线予逆时针方向在阑尾残端处行荷包缝合，并包埋残端。

倒刺线连续性浆肌层缝合法：麻醉方式及阑尾切除步骤同上，采用柯惠3-0 V-LOCK缝合线包埋残端，首先在距离残端头侧约1cm处的回盲部正常组织处进针缝合并交锁固定，在残端两侧约1cm处的回盲部处进行浆肌层缝合，一共缝合3针，则可以完整地包埋阑尾残端。

1.3 观察指标

观察两组患者包埋残端的时间；阑尾包埋是否成功(包埋成功定义为一次性荷包缝合或3针法浆肌层缝合能否顺利包埋阑尾残端)；盆腔残留感染定义为患者术后出现右下腹压痛或反跳痛，伴白细胞升高；术后排气时间及住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，连续变量采用t检验，分类变量采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

B组包埋时间明显短于A组，同时包埋成功率及术后肛门排气时间也短于A组，两组比较差异均有统计学意义(P均<0.01)，见表2。

表2 两组患者术中及术后情况的比较

与A组比较，*P<0.01

3 讨 论

开放的阑尾切除术作为治疗急性阑尾炎的标准手术方式，有着一整套规范的手术流程。随着微创外科的发展，腹腔镜阑尾切除术被越来越多的医疗中心认可，但该手术方式仍没有一整套规范，包括穿刺口的位置、残端的结扎方式、阑尾残端是否包埋，仍存在争议。Lars等[4]认为，采用组织夹封闭阑尾残端即可，无需包埋阑尾残端。Partecke等[5]认为，采用切割闭合器即使不包埋阑尾残端，也取得良好效果。但切割缝合器费用较高，不适合在中国基层医院推广。林琳等[6]认为腹腔镜阑尾切除术后，包埋阑尾残端有助于降低术后阑尾残端瘘的可能。我院自2007年开始进行腹腔镜阑尾切除术，在2010年以前常规不包埋残端，术后出现阑尾残端瘘的风险约为1%～2%。通过手术方式的改进，后续常规包埋阑尾残端，再无发生阑尾残端瘘的病例。因而笔者认为包埋阑尾残端有助于降低术后阑尾残端瘘的风险。

对于初学者而言，如何在腹腔镜下进行荷包缝合包埋残端，具有一定难度。尤其对于盲肠后位的阑尾，操作则更难。孙轶等[7]认为腹腔镜荷包缝合法对于盲肠后位的患者效果不佳。因而本人通过总结临床实践，认为采用倒刺线(V-LOCK)连续性浆肌层缝合法包埋阑尾残端，方法简单，包埋残端效果理想。

由于腹腔镜是通过二维画面进行操作，对术者腔镜器械的精准定位要求较高，采用常规的荷包缝合法，需要进行反向缝合，难度较高；即使顺利缝合荷包后，在只有单人操作的情况下，也难以把残端塞进荷包线内。张冬辉等[8]提出了倒8字阑尾残端包埋法，认为包埋效果优于荷包缝合法。但对于阑尾残端肿胀或回盲部肿胀的患者，倒8字残端包埋法的包埋效果仍不理想。陈亚东等[9]也认为荷包缝合法难以处理回盲部水肿的患者。

倒丝线(V-LOCK)是一种新型的缝线，线上带有细小的倒勾，缝合后能自动锁紧组织，不需要打结。本研究显示，B组利用倒刺线进行连续性浆肌层缝合，不需要倒针操作，缝合简单，在与A组的对比中发现，其缝合包埋的时间更短(P<0.01)。同时B组包埋阑尾残端成功率高达98.33%，显著优于A组(P<0.01)。分析其原因有以下几点：①对于盲肠后位或外侧位的阑尾，此法可以通过缝线牵拉回盲部，在缝合与牵拉之间相互切换，更利于组织暴露与缝合；②倒丝线每进行一次浆肌层缝合，都会自动锁紧回盲部浆肌层，有利于残端自动包埋；③对于回盲部炎症肿胀明显的患者，浆肌层缝合宜深而宽，避免组织切割；④对于阑尾残端水肿明显的患者，若3针连续性浆肌层缝合仍未能较好的包埋残端时，可以适当再继续缝合1～2针，直至包埋满意为止。

总之，采用倒刺线(V-LOCK)连续性浆肌层缝合法包埋阑尾残端，方法简单且包埋效果显著，值得推广。