从痰湿论治耳廓假性囊肿验案举隅

● 毋桂花 张 琪 南志勇 朱丽军

耳廓假性囊肿又称耳廓非化脓性软骨膜炎，耳廓浆液性软骨膜炎，耳廓软骨间积液等[1]，是以耳廓外侧面囊肿样隆起为主要临床表现的“耳科常见疾病，主要病理变化为耳廓软骨间积液。本病在中医学中属“耳廓痰包”范畴，在古代文献中未见“耳廓痰包”之称，但陈实功《外科正宗》载有“舌痰包”一词，其曰：“痰包乃痰饮乘火流行凝注舌下。”本病病位虽在耳，其病因、病机、证候与“舌痰包”多有相通之处，病因主要为痰湿阻滞，凝注耳窍所致的局限性肿胀[2]。耳廓假性囊肿常在无意中被患者发现，临床以反复穿刺抽液或手术切除病变组织为主要治疗方式[3-5]，多为有创，相对而言，中医药对于治疗耳廓假性囊肿有一定优势。笔者在耳鼻喉科临证多年，立足病机，运用中药辨证治疗该病多例，收效良好，兹举验案一则如下。

1 验案举隅

患者李某，女，52岁，2015年8月24日初诊。主诉：右耳耳廓肿胀，灼热伴痒感半年。半年前，患者无意间发现右耳耳廓外侧面局限性隆起、肿胀，未引起重视，后病情加重甚则不能侧卧乃前往当地医院就诊。自诉曾于当地医院多次穿刺抽液，病情反复，未见明显改善，且半年来肿胀范围逐渐扩大，遂来就诊。刻诊：右耳耳廓红肿，灼热，伴瘙痒感，偶觉憋胀疼痛，纳可，睡眠较差，因右侧卧压迫右耳耳廓肿胀部位疼痛，故不能右侧卧，小便偏黄，大便干。查体：耳廓肿胀部位按之稍硬，透光度尚可，局部皮温偏高，舌质红，边尖尤甚，舌苔微黄腻，脉缓滑。此外，患者素有风湿病史多年，现无不适。处方：法半夏9g，陈皮12g，茯苓12g，薏苡仁15g，泽泻12g，夏枯草10g，僵蚕10g，浙贝母12g，桑白皮12g，蒲公英12g，芦根10g，竹叶10g，瓜蒌18g，桔梗10g。4剂，水煎服，日1剂，早晚饭前半小时温服。

2015年8月28日二诊：服药后右耳耳廓肿胀、灼热及瘙痒感稍有改善，疼痛明显减轻，纳可，口渴，睡眠无明显改善，大便秘结。查：右耳耳廓红肿减轻，肿胀部位触之较前柔软，仍偏硬，局部皮温略高于正常，舌质红，苔薄黄微腻，脉缓滑。处方：续前方加炒莱菔子15g，生地12g，麦冬10g，玄参12g。4剂，水煎服，日1剂，早晚饭前半小时温服。

2015年9月1日三诊：患者右耳耳廓肿胀及瘙痒感明显好转，无灼热及疼痛，纳可，口不干渴，睡眠较前有改善，已能右侧卧，大便稍干，诉近日右手各指关节疼痛伴灼热感，右足痛。查：右耳耳廓红肿好转，耳廓触之仍稍偏硬，局部皮温正常，右手指关节肿胀明显，皮色偏红，皮温偏高，舌质红，苔薄稍黄，脉缓滑。处方：前方去麦冬、生地、玄参加牛膝10g，透骨草10g，甘草10g。4剂，水煎服，日1剂，早晚饭前半小时温服。

2015年9月8日四诊：患者自诉再次出现右耳耳廓肿胀。右手指关节灼热、肿痛及右足痛改善不明显。查：右耳耳廓稍肿胀，不红，局部皮温正常，右手指关节肿胀，皮色偏红，皮温偏高，舌质红，苔薄黄，脉弦缓滑。处方：法半夏9g，陈皮12g，茯苓12g，薏苡仁15g，泽泻12g，浙贝母12g，蒲公英12g，瓜蒌18g，僵蚕10g，牛膝12g，透骨草10g，桑枝10g，桂枝6g，秦艽10g，知母12g，甘草6g。4剂，水煎服，日1剂，早晚饭前半小时温服。

2015年9月17日五诊：患者诉前方服4剂后耳廓肿胀好转，右手指关节肿痛明显改善，故继服前方(2015年9月8日)5剂至本次就诊。刻下见：右耳耳廓肿胀明显好转，不伴灼热、麻痒及疼痛，纳眠可，右侧卧完全无碍，二便正常，右手各指关节疼痛及灼热感明显减轻，右足不痛。查：右耳耳廓红肿好转，耳廓触之如常人，局部皮温正常，右手指关节肿胀不明显，皮色及皮温正常，舌质红，苔薄稍黄，脉缓。处方：瓜蒌15g，浙贝母10g，法半夏9g，茯苓12g，陈皮10g，薏苡仁12g，赤芍12g，牡丹皮10g，知母12g，秦艽10g，牛膝12g，甘草6g。4剂，水煎服，日1剂，早晚饭前半小时温服。

2015年9月22日六诊：患者药后右耳耳廓无肿胀、无灼热疼痛及麻痒不适，皮肤表面颜色正常，触之局部皮温正常，指下无隆起感，右手指关节未见红肿，无疼痛，皮色及皮温正常，偶觉指端麻木不舒，纳眠可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉缓。嘱患者停药观察，如有不适，及时就诊。2016年3月17日因咳嗽再次前来就诊，诉耳廓肿胀及右手指关节不适再未发生。

2 按语

耳廓假性囊肿病因目前尚不明确，但多认为机械性刺激、挤压造成局部微循环障碍引起组织间的无菌性炎性渗出而发病，部分学者也认为其发生可能与机体局部自身免疫有一定关系[6]。中医学认为耳廓痰包多因饮食、劳倦伤脾，以致脾胃功能失调，痰浊内生，复受风邪外袭，夹痰浊上窜耳窍，痰浊凝滞，困结于耳而发病[2，7]，治疗常以祛痰散结，疏风通络为法。笔者根据病情，结合患者整体情况及耳廓局部辨证，在祛痰散结，疏风通络基础上加用清热散结化瘀药物，诸药合用，化痰消肿散结，清热活血祛瘀，从而达到改善局部血液循环，减少囊内渗出，促进囊壁愈合的目的[8]。

此案中，患者自诉风湿病史多年，且就诊时小便偏黄，大便干，舌质红，边尖尤甚，舌苔微黄腻，脉缓滑均为一派痰湿热之象，分析其病因可能为风湿病日久湿聚为痰，痰郁化热，加之外感风邪而发病。故初诊时清热化痰散结为主，以二陈汤去甘草加浙贝母、瓜蒌化痰散结为主；配僵蚕、夏枯草、蒲公英清化痰热，散结消肿；辅以桑白皮、薏苡仁、泽泻、芦根、竹叶、桔梗清热利水、消肿排脓。二诊症状改善，但有口渴、大便秘结等伤津症状，故在原方基础上加用增液汤滋阴清热，润肠通便；三诊时耳部症状已经大为改善，但此时出现了风湿热表现，在化痰散结基础上加用牛膝、透骨草活血通络祛风湿。但四诊时却出现了病情反复，并见右手指关节肿胀，皮色偏红，皮温偏高，舌质红，苔薄黄，脉弦缓滑。可见此时病机已经有所变化，热象偏重，故调整思路，方用知母、秦艽、牛膝、透骨草、僵蚕、桑枝、桂枝祛风清热通络为主，兼顾化痰散结；五诊时患者症状基本好转，嘱其服祛痰散结，清热通络，祛瘀活血调理方案巩固疗效；六诊时已完全如常人，故停药观察，后期随访无复发。由此观之，本病治疗过程中祛痰散结贯穿始终，以二陈汤去甘草加浙贝母、瓜蒌化痰散结；治疗期间结合患者整体情况，视其痰湿、热象的轻重，随证化裁。如前期痰湿之象明显，故辅以桑白皮、薏苡仁、泽泻、芦根、竹叶等利水消肿；中期热象明显，且关节肿胀，故加用大量祛风清热通络药如知母、秦艽、牛膝、透骨草、僵蚕、桑枝、桂枝等，切中病机，药用得法，收效甚好。此验案体现了中医整体观念与辨证论治的完美结合，值得临床借鉴。