谢文英教授运用二陈汤加减治疗肺系疾病验案举隅*

吕向阳

(杞县中医院，河南 杞县 475200)

谢文英是全国名老中医传承人，河南省第八批中医诊断重点学科带头人兼学术方向带头人，河南省教育厅学术技术带头人。二陈汤首见于《太平惠民和剂局方》，其功能主治为“治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和”。在此之前，《金匮要略》已有橘皮汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤等的记载，二陈汤正是在上述方剂基础上进一步精简变化而成，也被后世称为“祛痰之通剂”。《杂病源流犀烛》曰：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至颠顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”肺系疾病的发生常与痰湿阻肺有关，痰湿阻肺可导致肺气宣降失常，临床多表现为咳嗽、咯痰、痰白清稀，甚则胸闷、气喘等。笔者在跟师学习的过程中发现：谢教授常使用二陈汤加减治疗肺系疾病，每获良效。现择谢教授运用二陈汤加减治疗肺系疾病的验案3则，介绍如下。

1 二陈汤加减治疗肺胀案

案1。患者，女，67岁，2017年3月3日初诊。主诉：咳嗽、气喘、胸闷5年余，加重半个月。患者自5年前开始每遇天气转冷即咳嗽、咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少、白、黏，咳甚则胸闷、气喘；半个月前不慎感凉后咳嗽、咯痰加重。现症：咳声重浊，痰多、色白、清稀，胸闷，气喘，咽痒，纳差，眠差，困倦乏力，大便1次/d、不成形，体胖，面色暗，舌质淡胖，苔白腻，脉濡滑。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。中医诊断：肺胀，辨证为痰湿阻肺、肺肾气虚。治宜燥湿化痰，理气和中。方予二陈汤加减，处方：清半夏10 g，陈皮10 g，茯神12 g，炒紫苏子10 g，桂枝5 g，炒苦杏仁5 g，炮姜5 g，炒麦芽20 g，炒神曲20 g，焦山楂20 g，酸枣仁10 g，节菖蒲10 g，远志12 g，党参片30 g。7剂。每日1剂，水煎服。2017年3月12日二诊：咳嗽大减，仍痰多，饮食、睡眠渐好，但大便溏、2～3 次/d。上方去紫苏子、桂枝、炒苦杏仁、炮姜、炒麦芽、炒神曲，加橘红6 g、干姜6 g、炒白术10 g、茯苓30 g，继服7剂。2017年3月20日三诊：咳嗽消失，偶有晨起咳痰，睡眠、大便均好转。在上方基础上去橘红、白术，加丹参20 g，续服10剂，以调理身体。

按 《古今名医方论》曰：“肥盛之人，湿痰为患，喘嗽胀满。”本例患者体胖，且病程较长，此次感凉后引动体内痰湿，痰湿阻肺，导致肺失宣降，出现咳嗽、咯痰；痰湿易阻滞气机，气机不畅，则出现气喘、胸闷；痰湿易阻碍脾胃，脾胃运化功能失常，不能转输水津上归于肺，反而积湿生痰，正如李中梓在《证治汇补》中所言“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故出现纳差、便溏；痰湿内扰心神，故出现眠差。结合患者舌、脉，辨证其为痰湿阻肺、肺肾气虚，故采用二陈汤加减以燥湿化痰、理气和中。方中清半夏辛温性燥，善能燥湿化痰，又能和胃降逆，为君药。陈皮辛温，入肺、脾经，燥湿化痰，理气健脾，以助清半夏燥湿化痰之力，又可合清半夏健脾和胃以杜生痰之源，为臣药。佐以茯神健脾渗湿，以助清半夏、陈皮化痰之力，又可宁心安神以助睡眠；紫苏子、桂枝、杏仁既能化痰止咳平喘，又可疏风散寒；山楂、麦芽、神曲健脾消食和胃，以助脾胃运化功能；远志、菖蒲、酸枣仁既能安神又能化痰；党参补中益气，顾护正气。纵观全方，标本兼顾，灵活加减，故服药7剂即症状大减。二诊在原方基础上稍去化痰止咳、健脾消食之品，加重健脾益气补中之炒白术、茯苓等，侧重于治本，则咳嗽基本痊愈。三诊加丹参活血通经，改善循环，以调理身体为主。

2 二陈汤加减治疗咳嗽案

案2。患者，男，32岁，2017年7月26日初诊。主诉：咳嗽、咯痰1周。患者1周前贪凉吹空调后出现发热、头困重、鼻塞、流浊涕、咳嗽、咯痰、痰白黏，自行服药(具体不详)后效果不佳。现症：咳嗽，咯痰，痰白黏，阵咳剧烈，晨起咳重，遇凉后加重，四肢困重，纳差，恶心，大便黏，舌苔白腻，脉弦滑。患者平素喜食油腻，善饮酒。西医诊断：急性支气管炎。中医诊断：咳嗽，辨证为痰湿阻滞。治宜健脾燥湿，化痰止咳。方予二陈汤加减，处方：清半夏15 g，陈皮15 g，茯苓30 g，炒紫苏子15 g，炒苦杏仁12 g，藿香15 g，佩兰15 g，甘草片6 g。7剂。每日1剂，水煎服。2017年8月2日二诊：咳嗽基本痊愈，舌苔薄、白腻。原方加白扁豆30 g，继服7剂。

按 《医门法律》曰：“痰饮之患，未有不从胃起者矣。”胃阳气虚衰、无力化水行水是内生痰饮之因。《素问》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由此可见，津液源自于“饮”，其中胃之“游溢”与脾之“散精”至为关键[1]。痰饮阻胃是二陈汤方证的主要病机。本例患者平素饮食不节，内生痰湿，正值长夏季节多湿，外湿引动内湿，痰湿阻滞于肺，肺气失宣降，则出现咳嗽、咳痰、痰白黏；痰湿阻滞于脾胃，则出现纳差、恶心；湿流四肢，则出现肢体困重。因患者辨证属痰湿阻滞，故治疗以健脾燥湿、化痰止咳为主。二陈汤加减方中清半夏、陈皮配伍燥湿化痰，理气和胃降逆；茯苓、藿香、佩兰醒脾健脾化湿，以复脾胃运化功能；紫苏子、杏仁降气化痰止咳，以助清半夏、陈皮化痰止咳之力；甘草片可调和药性，润肺和中。二诊加白扁豆，加强健脾利湿之力，以善后调理。

3 二陈汤加减治疗哮证案

案3。患者，男，3岁，2017年8月5日初诊。主诉：反复咳嗽喘3个月。患者3个月前感凉后出现发热、恶寒、喷嚏、流清涕、鼻塞、咳嗽，甚则呼吸急促，喉中可闻及哮鸣音，给予西药(具体不详)口服治疗后，发热、恶寒好转。现症：咳嗽，气喘，喉中可闻及哮鸣音，痰白稀，纳差，大便不成形，面色少华，舌质淡，苔白滑，脉濡。患者平素体质弱，易感冒。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮证，辨证为痰阻气闭、肺肾气虚。治宜燥湿化痰，理气健脾。方选二陈汤加减，处方：清半夏6 g，茯苓15 g，乌梅5 g，甘草片10 g，炒苦杏仁10 g，炒白术12 g，炒枳壳10 g，干姜6 g，五味子6 g，生晒参20 g，酒萸肉10 g，蛤蚧1对。7剂。2 d 1剂，水煎服。2017年8月20日二诊：偶有咳嗽，气喘，有痰，痰白稀，喉中哮鸣音消失，纳差，腹胀，大便成形。上方加厚朴10 g，继服7剂。2017年9月2日三诊：咳嗽、气喘痊愈，未再复发。效不更方，继服10剂，以调理身体。

按 本例患儿素有痰饮内伏，复因感凉，引触伏痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅阻于气道，则气道狭窄挛急，呼气不利，痰气相互搏击，故出现痰鸣有声；痰饮阻肺，肺气宣降失常，则出现咳嗽、咯痰。哮病为本虚标实之证，标实为痰浊，本虚为肺脾肾虚。痰浊可导致肺、脾、肾虚衰，肺、脾、肾虚衰又可促使痰浊生成，使伏痰益固，且正虚又降低了机体抗御诱因的能力，本虚与标实互为因果，相互影响，故本病难以速愈和根治。结合患者平素体虚及舌、脉象，辨证其标为痰阻气闭，本为肺肾气虚。患儿初诊时正值哮喘发作期，故治疗偏重于治标，选用二陈汤加减以燥湿化痰、理气健脾。方中清半夏为君，取其辛温性燥，善能燥湿化痰，且能降逆和胃。佐杏仁化痰止咳平喘，以助清半夏化痰之力；茯苓、炒白术健脾渗湿；枳壳理气宽中；干姜温肺化饮；乌梅、五味子收敛肺气，与清半夏相伍，散中有收，使祛痰而不伤正，并有欲劫之而先聚之之意；酒萸肉、蛤蚧补肺益肾，纳气定喘。甘草片为使药，调和药性，润肺和中。诸药合用，标本兼顾。二诊时，患儿诸症大减，仅偶有咳嗽，但饮食不慎后出现腹胀，故原方加厚朴以行气消积、燥湿除满。三诊时，哮喘未再复发，体质较前增强，故以调理为主，考虑患儿哮喘责之于痰饮内伏，且有正虚为本，故效不更方。

4 讨 论

二陈汤被称为“祛痰之通剂”，现代常用于治疗支气管炎、哮喘、肺气肿、慢性胃炎、神经性呕吐、梅尼埃病等证属湿痰者。现代药理研究发现：二陈汤具有很好的镇咳、化痰、平喘、增强免疫功能、抗炎等作用。蔡中琴等[2]研究发现：二陈汤提取物和粉剂均能通过抑制氨水的致咳作用、增加小鼠呼吸道酚红的排泄来发挥其镇咳祛痰平喘的作用。苏奎国等[3]在研究运用桑苏二陈汤加味治疗哮喘发作期大鼠模型时发现：桑苏二陈汤加味能有效控制气道炎症，显著减低哮喘大鼠血清中白介素1、白介素6及肿瘤坏死因子等水平，从而改善气道的重塑。谢教授经过一系列实验及临床研究发现：二陈汤加味在治疗慢性阻塞性肺疾病时能够调节T淋巴细胞亚群功能，进而增强细胞免疫，提高免疫功能[4]；其能够通过增强PBMCs中的HDAC2基因表达来提高HDAC2活性,进而抑制TGF-β1及其受体基因的表达，并增加SOD和GSH-Px活性,减少MDA生成,增强Sirt1基因的表达,提高Sirt1活性,抑制Hif-1αmRNA表达,减少IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP的合成与释放,以发挥其抗炎、抗氧化损伤作用，进而保护肺组织，改善肺功能[5-7]；其还能通过降低Smad3水平、提高Smad6和Smad7水平来协调Smad4基因表达，并调整HAT/HDAC的平衡,发挥其抑制细支气管及肺组织结构重塑的作用，保护气道和肺的结构与功能[8-9]。由此可知：二陈汤加味在临床上用于治疗肺系疾病既可以通过镇咳、化痰、平喘、抗炎来改善现有症状，又可以通过增强免疫功能、抗氧化损伤及保护气道结构来发挥其远期疗效，减少患者的发病次数。

谢教授在临证时发现：现代人由于饮食结构的变化易化生痰湿，故临床多见痰湿为患者；因痰饮水湿均为机体津液代谢失常而产生的病理性产物，相互间又可以转化，如湿为水之渐、水为湿之积，痰为饮之积、饮为痰之渐等，故痰饮水湿常兼杂为患。李中梓认为：二陈汤中“半夏之辛利二便而去湿，陈皮之辛通三焦而理气，茯苓佐半夏，共成燥湿之功，甘草佐陈皮，同致调和之力”。谢教授临证治疗肺系疾病证属痰湿者常采用二陈汤加味，并根据患者年龄的不同及季节的不同灵活加减，如：老年、幼儿患者多加党参、白术等，以健脾益气、固护正气、标本兼顾；青壮年患者则重在祛痰化湿，药物的用量也加大，以治实证。治痰大法，湿则宜燥，寒则宜温，热则宜清，燥则宜润，风则宜祛，气则宜行，血则宜活，食则宜消，浊则宜开，虚则宜补，而总以二陈汤为主，据证加减则已[10]。谢教授指出：二陈汤“为治痰之妙剂，其于上下左右，无所不宜”，临证使用时当注意辨证运用，灵活加减。