中医论治瘀血发黄探讨

崔倩倩

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

黄疸是临床常见的肝胆系病证，临床主要表现为身黄、目黄、小便黄，其中以目睛黄染为重要特征[1]。该病主要病因病机为外感湿热疫毒，内伤饮食劳倦，导致脾失运化，湿邪内生，困遏脾胃，壅塞肝胆，输泄失常，胆汁泛溢皮肤，发为黄疸[2]。然而，湿邪瘀久化热，瘀热郁于血分，同样可导致胆汁不能正常输泄，络破入血而发黄；或黄疸进一步加重，证候转变为瘀血发黄，其典型的体征表现为舌质紫暗、舌下脉络显露。黄疸一般的治疗原则为祛湿退黄。而对于瘀血发黄，由于瘀血和湿邪同为主要的病理因素，且其致病作用贯穿于疾病始终，故对该病的认识需要有进一步的认识及研究。现将中医论治瘀血发黄的经验探讨如下。

1 历代医家对瘀血发黄的认识

1.1 古代医家对瘀血发黄的认识

瘀血发黄又称“蓄血发黄”。古代医家对瘀血发黄的认识始于张仲景。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》曰:“寸口脉浮而缓， 浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”提出血分瘀热是黄疸发生的病机之一。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》曰：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治，用硝矾散主之。”方中硝石化痰活血，矾石化湿利水，二者共用，活血利湿以退黄。宋代庞安时在《伤寒总病论》中言：“有血必狂，宜抵当汤；如黄病自下血，亦有自愈者。”认为黄疸的发病与瘀血密切相关。明代吴有性在《瘟疫论》中言:“发黄一证，胃实失下，表里壅闭，郁而为黄，热更不泄，搏血为瘀。凡热经气不郁，不致发黄，热不干血分，不致蓄血，同受其邪，故发黄而兼蓄血，非蓄血而致发黄也。但蓄血一行，热随血泄， 黄因随减。尝见发黄者，原无瘀血，有瘀血，原不发黄。所以发黄，当咎在经瘀热，若专治瘀血误也。”明确提出用血分解释瘀血发黄的病因病机[3]。《千金翼方·黄疸》曰：“时行热病，多必内瘀著黄。”指出某些黄疸具有传染性，并与瘀血相关。叶天士云：“湿浊内蕴，瘀热发黄。”认为湿、热、瘀是黄疸主要的病理因素。唐容川在《金匮要略浅注补正》中言：“一个瘀字，便见黄皆发于血分，脾为太阴湿土，主统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃发为黄。”说明瘀血内郁血分可致发黄。

1.2 现代医家对瘀血发黄的认识

汪承柏教授认为：病邪“其始在气，继则入血”“肝又主藏血, 故肝脏受邪日久, 易成蓄血证”“血瘀在内，则时时体热而发黄”“蓄血在下焦，使之黄”，而重度黄疸性肝病有病程长、血瘀重、里热盛三大共同特征，其中病程长是血瘀之根, 因此瘀血为蓄血发黄的重要因素[4]。钱英教授提出黄疸的辨证应注意辨阳黄、阴黄、瘀血发黄，同时指出肝炎的发展一般为湿热中阻证、肝郁脾虚证、瘀血阻络证3个证型，并指出瘀血发黄在黄疸治疗中的重要性[5-6]。周仲英教授认为：瘀热是指瘀和热两种病理因素互相搏结、胶结和合所形成的具有新的特质的病理因素，是黄疸的病理基础；治疗重型病毒性肝炎所致的黄疸方选《备急千金要方》的犀角地黄汤和《金匮要略》的茵陈蒿汤加减，常用水牛角、山栀子、牡丹皮、甘中黄和紫草等[7]。

2 中医药治疗瘀血黄疸

2.1 中药复方治疗

张仲景所著《伤寒论》第238条曰：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”提出茵陈蒿汤可用于治疗瘀血黄疸，方中茵陈、栀子、大黄3药共同起到利湿退黄、活血化瘀的作用[7]。扈晓宇教授自拟“扈氏通络方”基本方(丹参40 g、郁金40 g、桃仁30 g、红花30 g、赤芍30 g、炙甘草20 g)，具有化瘀通络的作用，一般用于小儿瘀血黄疸，并在辨证论治基础上加以健脾和胃、滋养肝肾之品，标本兼顾，临床取得相当好的疗效[8]。卢良威教授采用犀角地黄汤合茵陈篙汤加减[生大黄(后下)、桃仁、生地黄、黄芩、大叶金钱草各15 g，茵陈、水牛角、半枝莲、丹参各30 g，赤芍50 g，生栀子12 g，黄连9 g，西黄丸(分2次吞)6 g]治疗瘀血发黄，具有化癖解毒、利湿退黄的作用，临床取得了较好疗效[9]。闫莹[10]在一项临床研究中对48例黄疸型肝炎患者使用清热利湿药物，在此基础上配合活血化瘀类药物，主要药物组成有川芎、丹参、赤芍、三七粉等，结果显示：治疗组有效率及ALT、AST、PT、TBIL等相关指标的改善均显著优于对照组。相关临床研究证实：国家一级中药保护品种片仔癀对黄疸性肝炎及胆囊炎有较好疗效，其主要药物成分为三七粉、蛇胆、牛黄、麝香，其中三七粉散瘀止血、消肿定痛，蛇胆清热解毒利胆，牛黄清热泻火，麝香清热活血开窍，诸药合用，共奏利湿化瘀退黄之效[11]。由此可见：中药复方在瘀血黄疸的治疗中取得了较好的临床疗效，值得进一步研究推广。

2.2 单味中药治疗

大黄首载于《神农本草经》，书中指出其“味苦寒，主下瘀血；血闭；热；破癥瘕、积聚；留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”，故大黄有苦寒清热、下瘀血的作用，对“瘀热在里”的瘀血发黄有较好的清热利湿、化瘀退黄作用。《太平圣惠方》《千金要方》《外台秘要》等也载有单味大黄治疗黄疸的内容[12]。

赤芍是临床常用的活血化瘀药。有研究[13]发现：重用赤芍治疗重症黄疸性肝炎所致瘀血发黄，可取得较好的疗效。中医学认为：赤芍不仅可入肝经，而且能入血分，既能逐瘀活血，又可清热凉血。《本草经疏》曰：“木芍药色赤，赤者主破散，主通利，专入肝家血分……凉肝故通顺血脉，肝主血，入肝行血，故散恶血，逐贼血……行血凉血。”因此，在治疗瘀血发黄时，配伍其他凉血祛湿药物可以发挥更好的疗效[14]。刘宝山[15]认为：治疗瘀血发黄时，在运用活血药化瘀退黄药物的同时加用水蛭，退黄效果更好，这主要是因为瘀血发黄病属血分，而水蛭味咸、苦，咸可入血，且入血而又不伤血，又瘀血发黄病位在肝，而水蛭性平、归肝经，因此可直达病所。《本经》记载水蛭有“治恶血，瘀血，月闭，破血瘕积聚……利水道”的功效，可消除积聚、臌胀，而此类功效是其他虫类活血药所不具备的。瘀血发黄病证以血瘀阻滞为本、黄染为标，而水蛭行气活血，可消瘕除积，从而治其本，本愈则标即除。

3 中医外治法

《黄帝内经·素问·玉机真脏论篇》最早提出中医外治法可用于治疗黄疸，后来记载的有以下几种方法。①吹鼻法。该法最早见于《肘后备急方》，其卷二治伤寒时气温病方第十三曰：“比岁又有虏黄病，初唯觉四体沉沉不快，须臾见眼中黄，渐至面黄及举身皆黄，急令溺白纸。纸即如檗染者，此热毒已入内，急治之。若初觉，便作瓜蒂赤豆散，吹鼻中，鼻中黄汁出数升者，多差。”吹鼻法主要用于治疗黄疸、黑疸。《圣济总录》《幼幼新书》《鸡鸣录》《外治寿世方》 对此法多有记载[16]。②擦药法。一般用茵陈和生姜同擦,如《本草纲目》最早提出茵陈“同生姜, 擦诸黄病”。《急救广生集》提出单用生姜，曰：“生姜时时周身擦之，其黄自退也。”③吹鼻法和擦药法合用。④脐疗法。明清医家善用脐疗法治疗黄疸。最早的脐疗法治疗黄疸见于《本草纲目》，原书曰：“百条根(同糯米饭捣, 罨脐上, 黄肿自小便出)。”多数脐疗法以鲫鱼入药，如《种福堂公选良方》曰:“雄鲫鱼(一个去头骨,止用背上肉两块)，胡椒(每岁一粒， 至十粒止，研细)，麝香(三分)。上二味同舂烂，麝香另加，不必同舂，恐粘染臼上。将蛤蜊壳填满，合于病人脐上，用绢缚紧，一日夜即愈。”⑤其他外治法。《急救广生集》有采用陈腊肉治疗黄疸的记载。《验方新编》提出采用麝香加癞虾蟆治疗黄疸[17]。韩捷等[18]研究发现：运用脐火疗法治疗黄疸能够明显改善患者肝功能，具有良好的疗效。

4 讨 论

通过由古至今的临床实践，中药对瘀血发黄的治疗取得了良好的临床疗效。在采用西医治疗黄疸时联合使用中药，可获得更佳的临床疗效。然而，由于瘀血黄疸的中医药治疗目前尚缺乏统一的标准及规范的用药，因此，完善规范的用药标准对瘀血黄疸的治疗有更好的作用。此外，对于中药治疗瘀血发黄的实验研究相对较少，大多为临床实践取得较好的疗效，因此，随着临床及实验研究的成熟，对于中医药治疗瘀血黄疸的相关机制也需要进一步研究和探讨。