王新志教授从寒瘀论治卒中后中枢性疼痛经验*

杨海燕，陈俊华

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

卒中后中枢性疼痛(central post-strok pain,CPSP)是一种以偏身疼痛、感觉异常为主要表现的卒中后神经病理性疼痛。CPSP的发病率目前文献报道不一，脑卒中的部位以延髓背外侧和丘脑最常见[1]。CPSP的发生机制尚未十分清楚,目前认为与中枢敏化、中枢刺激失衡和中枢去抑制等有关。CPSP疼痛程度一般为中重度疼痛,性质多样且顽固,西药治疗主要以抗抑郁药、抗惊厥药、镇痛药为主,需要长期服药，对患者日常生活影响较大，效果不甚理想。

CPSP属中医学“中风”“痹证”范畴。历代医家认为其病机不外乎中风患者气虚血弱，或风痰阻络，或肝阳上亢，或瘀阻脉络，导致血脉凝涩，气血不通，不通则痛。临床常见治则有养血通络、调和营卫，熄风化痰、活血通脉，平肝潜阳、清热通络。现代医家结合古人经验及临床实际，创造出多种行之有效的治疗方法。杨丽霞[2]认为卒中后肢体肿胀疼痛的原因为正气亏虚、运化乏力和瘀浊留滞、邪气聚生，采用汤药内服加中药药酒外擦治疗，有效率 93.1%。孙阁[3-4]运用腕踝针治疗卒中后伴有偏身感觉障碍的患者、结合调神通络针法治疗中风后伴有肢体疼痛的患者，可收到满意效果。王新志教授是河南省名老中医,擅长辨证论治，结合自己多年临床经验，认为卒中后中枢性疼痛可从寒瘀论治，采用针药结合方法治疗，一方面中药内服，以“温阳散寒，活血通络”为治则，方选当归四逆汤加减；另一方面重视针刺疗法在该病治疗中的运用。

1 从寒瘀论治卒中后中枢性疼痛的理论基础

早在《内经》中就提出了痹之病名。《素问·痹论篇》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。寒气胜者为痛痹。”故痛痹又称寒痹。《素问·举痛论篇》指出：“寒气客则脉不通,脉不通则气因之则痛。”《金匮翼·痹证统论》述：“痛痹者，寒气偏胜，阳气少、阴气多也。夫宜通而塞则为痛，痹之有痛，以寒气入经而稽迟，注而不行也。”指出痛痹乃寒邪客体，血脉瘀滞，不通则痛。《素问·举痛论篇》曰：“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟。客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”提出寒为阴邪，其性凝滞，寒邪留滞脉外，血流不畅，局部气血不足，不容则痛；留滞脉内，阻滞气血运行，不通则痛。

2 以针药并用治疗卒中后中枢性疼痛的临床实践

中风身偏不用,气血亏虚,无力运行,加之感受寒邪，客于筋脉,致气血凝滞,则为痛。临床可见与病变部位相关的肢体疼痛,痛势比较固定,遇寒痛甚,得热缓解,关节屈伸不利,部分可伴有肢体寒冷感。舌质淡暗,舌薄白,脉沉细。

2.1 中药内服

中药选用当归四逆汤加减，处方组成：当归15 g，桂枝9 g，芍药12 g，细辛3 g，炙甘草6 g，通草6 g，大枣8枚。随症加减：疼痛在腰、股、腿、足者，酌加续断、牛膝、鸡血藤、木瓜、姜黄等引经活血祛瘀之品；兼有痰者，加瓜蒌、贝母以清热化痰,或者半夏、天南星、白附子以温化寒痰；瘀重者，加乳香、没药以活血止痛；兼见寒邪在胃、呕吐腹痛者，加生姜、吴茱萸以驱寒止呕；焦郁不安、心烦不寐者，加郁金、酸枣仁、远志行气解郁、宁心安神。方中当归养血和血,亦有温通作用，桂枝、细辛温经散寒、温通血脉,三者合用，驱散客于脉中之寒；白芍养血和营舒筋,与当归相配，增强补营血之效；通草通经脉以畅血行；大枣、甘草益气健脾养血，调和诸药，防桂枝、细辛之辛燥。纵观全方，具有温经养血通脉、行气止痛之功效，适用于中风日久，感受寒邪，肢体疼痛及感觉异常者。临床中合理加减运用，可明显改善疼痛、感觉异常等诸多中医证候。

2.2 特殊针刺手法及处方

《针灸聚英》云：“苍龙摆尾气交流,血气奋飞遍体周。任君疼痛诸般疾,一插须臾万病休。”此语突出了针刺镇痛的特点。《素问》中按病位、病因、病势的不同分别采用不同的针刺及行针方法，如行痹时用缪刺法，寒痹时宜深刺久留针，浮痹时毛刺，久痹深痹时长针深刺等。根据以上理论基础，王新民教授以针刺治疗卒中后中枢性疼痛多采用长针深刺久留针。主穴：肾俞、关元、百会、四神聪、膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关。其中肾俞、关元益火之源,振阳气，祛寒邪。该病脑脉受阻,神不导气,故针刺百会、四神聪醒脑开窍,畅气宁神，使“心寂则痛微”。百会位居颠顶正中,入络于脑,为“三阳五会”之穴，是调神导气之要穴。寒邪客脉,气机不畅,针刺膻中、中脘、气海分别调理上、中、下三焦；加之外关为手少阴三焦经之络穴,总调三焦,气血通达五脏六腑,四肢百骸,通则不痛[5]。针刺血海活血养血,加之足三里调畅脾胃气机,使气血生化有源,运行有序。局部取穴以痛为腧,选取局部阿是穴。上肢疼痛可取肩三针、曲池、手三里、合谷,下肢疼痛可取委中、伏兔、三阴交、太冲、太溪。局部取穴,旨在疏通局部经络气血,使营卫调和而邪无所依附,痹痛遂解。

3 病案举例

患者,女,62岁,以“左侧肢体活动不利8个月，左侧肢体疼痛 6月余” 为主诉于2017年3月10日前来就诊。患者于2016年7月13日在家中干活时,突然出现左侧肢体无力并摔倒,急诊至当地医院,头颅CT示脑梗死,住院治疗(具体治疗方案不详)后，症状稳定出院,遗留有左侧肢体活动不利。6月前左侧肢体逐渐出现麻木及疼痛感，四肢发凉，遇冷及入夜疼痛尤甚，需热敷方能减轻。经过多次治疗,效果不佳。症见:左侧肢体疼痛,伴肢体麻木无力，稍有活动不利。平素易烦躁易怒,纳可，眠一般,二便调。面色淡白，舌淡暗,苔薄白,脉沉细涩。神经系统查体:神清语利,左侧肢体肌力Ⅳ级,左侧轻瘫试验弱阳性，左侧巴氏征(+),左侧肢体感觉异常,余(-)。患者既往高血压病史2年余,糖尿病病史3年余。颅脑CT示:右侧丘脑梗死。排除糖尿病周围神经病、骨与关节疾病等可引起肢体疼痛的疾病。中医诊断:中风,寒凝血瘀证。西医诊断:丘脑梗死。治疗原则:温经养血通脉,行气止痛。采用当归四逆汤加减结合针刺治疗。药物组成:当归 15 g，桂枝 12 g，芍药 15 g，细辛 3 g，炙甘草 6 g，通草 6 g，大枣 8 枚，郁金 12 g，葛根 30 g，川牛膝15 g，炒酸枣仁 30 g，鸡血藤 30 g，姜黄 10 g。水煎服，1 d 1剂，分早、晚温服。选穴:肾俞、关元、百会、四神聪、膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关。患者左侧肢体疼痛，加取左侧肩三针、曲池、合谷等。采取长针深刺久留针，每个疗程10 d，两个疗程间隔1 d。治疗过程中,根据病情,微调用药及选穴。中药服用30剂，针刺3个疗程后,患者诉左侧肢体疼痛、麻木感明显减轻,活动较前有力,走路稳当,眠可。

按 本案患者久病体虚，加之寒邪客于筋脉，气血阻滞，内生瘀血，寒瘀互结，运行不畅，不通则痛。患者面色淡白，脉沉细，考虑其有血虚之象；根据四肢发凉，疼痛遇冷加重，诊断为寒凝；再根据疼痛入夜尤甚，舌质暗淡，脉涩，诊断为血瘀，以此辨证为寒凝血瘀证。给予上述针药结合治疗，酌情加减，使寒凝得以除，瘀血得以化，气机运行正常，进而疼痛和感觉异常症状缓解。

4 讨 论

卒中后中枢性疼痛临床中医证候多样，从寒瘀论治此病，可改善部分患者的症状。针灸及药物治疗卒中后中枢性疼痛是临床上行之有效的治疗方法,也是导师治疗相关疾病的经验特色。现代研究[6]证实:当归四逆汤有降低血液黏度、抗凝、扩张血管、改善周围血液循环的作用。针刺穴位产生的神经冲动在中枢系统中经过整合、加工后可以增加脑内具有镇痛作用的递质(如乙酰胆碱、羟色胺、脑内吗啡样物质)的数量，或者使其作用加强；同时减少拮抗镇痛作用的递质(去甲肾上腺素、多巴胺),以此达到镇痛效应[7]。中药辨证论治,调理体质,控制病情发展；针刺在改善患者疼痛症状方面显效神速。二者结合治疗卒中后中枢性疼痛疗效确切,灵活方便,易于被患者接受,可临床推广运用。