中医多途径给药治疗乙型肝炎慢加急性肝衰竭 理论探析和运用体会*

党中勤，党志博，王宇亮，许向前，赵长普

(1. 河南省中医院，河南 郑州 450002； 2.北京中医药大学第一临床医学院，北京100700)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿，以高黄疸、凝血机制障碍(出血倾向)、肝性脑病、腹水为主要表现的临床症候群，在我国以乙型肝炎病毒感染为主要病因。中医学认为本病病因乃正气不足，感受湿热疫毒之邪；病机为湿、热、瘀、毒、虚相互胶结，并贯穿疾病始终。在我国，绝大多数ACLF患者是由乙型肝炎病毒感染引起的，乙型肝炎慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)病情危重，疾病进展迅速，病死率极高，早期发现、早期诊断、早期给予积极有效的治疗方法可以明显提高患者的抢救成功率[1]。因此，进一步探索不断优化的综合治疗方案仍为ACLF临床治疗中亟待解决的热点问题。

1 西医学对于HBV-ACLF的治疗及其不足

目前针对HBV-ACLF的治疗仍无特效疗法，西医学治疗手段主要包括抗乙肝病毒、护肝、营养支持、人工肝及肝移植治疗。尽管目前新药的开发和支持疗法不断进步，内科保守治疗病死率仍高达60～70%。由于肝源不足、经济条件要求高以及技术准入等问题，目前肝移植还不能广泛开展，大量的循证医学证据表明：在肝衰竭的治疗中，尽早联用中医中药可显著提高患者的生存率[2]。

2 HBV-ACLF的中医学病因病机

肝衰竭中医学无此类似病名，但因黄疸贯穿于本病的始终，且多伴神识昏蒙之候，所以可将其归为“急黄”“瘟黄”等范畴。《黄帝内经》首先对其病因病机进行探讨。如《素问·六元正纪大论篇》载：“湿热相搏……民病黄瘅。”《素问·平人气象论篇》云：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”又《灵枢·论疾诊尺篇》曰：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”《金匮要略·黄疸病》中也分为“黄疸”“谷疸”“酒疸”“女痨疸”和“黑疸”，并提出：“诸病黄家，但利其小便。”归纳其病因为湿热致病，病机为肝胆脾胃湿热，其首创的茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子大黄汤等治疗黄疸的名方一直延用至今。迄后现代医家叶天士《临证指南》指出：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气并存，上不得越，下不得泄， 薰蒸遏郁，侵于肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，黄如橘子色。”总之，古代医家认为黄疸主要分为内外因，内因主要是热毒、湿热内蕴；外因则是时行热病。近现代中医家对肝衰竭的病因病机也进行了深入探讨，关幼波[3]认为：湿热蕴毒弥漫三焦，毒火攻心以致内闭；阴阳俱虚，湿热无以运化蒙蔽清窍所致。并在《关幼波临床经验选》中提出：“治黄需解毒，毒解黄易除”“治黄必治血，血行黄易却。”杨运高认为本病乃正气衰竭、毒热内蕴所致，治疗上祛邪为主兼以扶正；康良石认为急黄是由于热毒内陷所致，泻火解毒为主要治则；周仲瑛认为湿热疫毒是主因，并善用大黄通腑退黄、荡涤热毒，减少肠道有毒物的吸收，防止毒邪进一步内陷。

笔者认为：HBV-ACLF病因多为正气不足，感受湿热疫毒之邪所致，其主要病机为湿热疫毒阻滞中焦，熏蒸肝胆；或热毒炽盛，内陷心包；或湿热疫毒化火，灼伤血络，迫血妄行所致。疾病晚期可出现肝、脾、肾功能俱伤；肝失疏泄，脾失健运，肾失开阖，导致气、血、水及湿热浊邪壅塞腹中而形成鼓胀，进而可致气机升降失常、上下不通而出现关格危象。其病机特点为湿、热、瘀、毒、虚相互胶结，并贯穿疾病始终。本科室基于多年来诊治本病的经验和体会，提出“凉血化瘀、利湿解毒、通腑降浊、顾护正气”的治疗原则这一学术观点，并倡导中医多途径给药方法治疗[4]。

3 中医多途径给药治疗HBV-ACLF

3.1 辨证与辨病相结合

辨证施治是中医学的基本特点和精髓，中医学治病必须遵守辨证施治原则，但临证时必须处理好病、证、症的关系。首先要根据患者的病史、临床表现，结合四时、方域、民族习俗等要素，明确患者的中医学病名；然后根据其症、舌、脉表现，确定患者的证候类型；进而要辨清其主症与兼症(次症)。治疗时要以辨证施治为主，同时要辨证与辨病相结合；对症治疗时，要针对主症，兼顾次症，做到有是“证”，用是“方”；有是“症”，用是“药”。根据HBV-ACLF的临床表现，可归属中医学“急黄”“瘟黄”“血证”“鼓胀”等疾病范畴。茵虎退黄方是针对本病发病机制长期研究而总结的经验效方，由茵陈、虎杖、赤芍、茯苓、猪苓、炒白术、郁金、车前子、玉米须等药组成。临床观察该方具有清热利湿、化瘀解毒、利胆退黄作用，对HBV-ACLF具有显著疗效[5]。

3.2 内治与外治相结合

鉴于HBV-ACL属于急危重症，笔者推崇内治与外治相结合的中医多途径给药方案。笔者常根据患者具体病情，在辨证内服茵虎退黄方的基础上，加用中药乌黄灌肠液(由大黄、乌梅、金钱草、虎杖、黄连、大腹皮等组成)保留灌肠，或加用中成药(如苦黄注射液、茵栀黄注射液等)静脉滴注治疗。临床研究[6]表明：大多数肝衰竭患者的胃肠黏膜多处于瘀血、水肿状态，单纯内服药物，吸收差，采用中医多途径给药后可提高药物的生物利用度，从而提高临床疗效。

3.3 中医学特色疗法与现代新技术相结合

对于HBV-ACL，多采用中医学特色疗法与现代医学诊疗新技术相结合，如中医多途径给药联合人工肝支持治疗、腹水超滤浓缩回输治疗，可及时清除胆红素及内毒素，减轻患者症状，明显提高抢救成功率。

3.4 综合治疗与辨证施护相结合

由于HBV-ACL患者常因劳累、生气、饮食不当、感冒等不利因素而致病情反复或加重。因此，在治疗过程中，除综合治疗外，还必须重视辨证施护。笔者认为：细节决定成败，在治疗过程中任何一个环节疏漏，就有可能影响整个治疗，对于HBV-ACL患者，一定要根据其具体病情、体质特点、生活背景等，制定中医辨证施护要点，要求患者务必做到充分休息、合理饮食、保持良好的情绪。

3.5 治病与防病相结合

对于HBV-ACL患者，应提倡“治未病”理念，即未病先防，既病防变。当今医学模式是“生物-心理-行为-社会模式”。笔者认为：人类的心理和行为是影响健康的重要因素，对疾病的发生、发展、转归起着举足轻重的作用，因此临证时尤其要重视调节患者的心理状态和改变其行为方式，叮嘱乙型肝炎患者平时要注意防患于未然，一旦感觉身体不适，一定要早诊早治，并时刻牢记“健康五大基石”，即合理膳食、适量运动、心理平衡、戒烟限酒、良好睡眠。这样可以做到未病先防，既病防变，早日康复。

4 小 结

乙型肝炎慢加急性肝衰竭由于其发病率高、患者预后不良等问题，受到了医学界的广泛关注，目前国内已出台了治疗HBV-ACLF的诊治指南，但其仍然以西医学治疗为主，尚未对中医学治疗做明确的规定。在治疗HBV-ACLF时，应当结合中西医疗法，使他们发挥各自的优势，从而在提高疗效的同时，降低副作用。由于HBV-ACLF的病机特点为湿、热、瘀、毒、虚相互胶结，虚实夹杂，因此，治疗时始终要扶正固本，尤以顾护胃气为主，着重健脾益气，适时调补肝肾，而且在扶正的同时不忘凉血化瘀、利湿解毒、通腑降浊，采用中医多途径给药方案，做到标本兼治，防止并发症发生，从而不断改善患者的全身状况，提高抢救成功率。