右美托咪啶在老年高血压患者手术麻醉中应用研究进展

乔 昕,王 炼，艾 攀,沈文振*

(1.首都医科大学附属北京朝阳医院 麻醉科,北京100020;2.吉林大学第二医院 肝胆外科,吉林 长春130041)

高血压病是一种威胁人体健康的常见疾病，其主要特征为动脉压升高，是最常见的心血管疾病之一。老年高血压与中青年高血压的临床特点有很大差别，其特点主要表现为以单纯收缩性高血压为主、脉压差大、血压昼夜异常、动脉硬化和靶器官受损严重。因此，对于老年高血压患者，对其行外科手术、侵入性检查等操作时，保证其血流动力学稳定显得尤为重要。而近年来的研究成果表明：右美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)能有效维持围术期高血压患者血流动力学稳定，对手术中由于血压变化引起的不良影响有很好的预防作用。故笔者查阅了大量的国内外相关资料，就右美托咪啶在老年高血压患者围麻期应用及其临床应用进展做一简要综述。

1 概述

老年高血压患者由于其血管壁长期受高血压的刺激而引起血管壁内皮细胞受损,从而引起细小动脉粥样硬化，硬化的血管自身调节能力降低。最易累及的是肾入球小动脉，致使肾小球滤过率降低，造成水钠潴留，导致血压增高。另外在各种有创操作过程中均易引起血压波动，过度高压易导致重要脏器损伤，如心肌梗死、脑血管破裂出血等，严重者甚至危及患者生命。高血压疾病在老年人群(年龄>60岁)中发病率明显高于年轻人，随着我国人口老龄化，需要进行手术等有创操作的老年高血压患者的比例也不断增高，操作过程中，因疼痛、牵拉等刺激使机体处于应激状态，体内合成并分泌大量的儿茶酚胺、血管紧张素等内分泌激素，这些内分泌激素大量释放进入血液循环，对心、脑、肾等重要器官产生多种严重不良反应，尤其容易引起血压升高。另外这些内分泌激素及其代谢产物对心肌也有直接毒性作用，介导心室扩张及心脏泵功能受损[1]。因此，为老年高血压患者手术麻醉过程中提供安全有效的镇静、镇痛药物，从而保证手术或有创操作中血压稳定，这是保障各项操作顺利完成的关键[2,3]。

右美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)是一种新型α2-肾上腺素受体激动剂，大量研究表明，Dex具有镇静、镇痛、抗交感、抗寒战等作用，并且还具有高度选择性和高效性等特点。有研究表明，右美托咪定对血压的调节与给药的剂量和速度有关，能有效维持围术期高血压患者血流动力学稳定；另有研究显示，因Dex在围麻期具有对机体呼吸功能影响较小、术中可成功唤醒患者、且围术期并不会影响其血流动力学等临床特点，因此特别适合老年高血压患者术中镇静、镇痛[5]。其主要机制为：Dex激动脑干蓝斑核内的α2受体，产生镇静、催眠、抗焦虑等作用。另外Dex还可以激动脊髓、外周神经细胞上的α2受体而产生镇痛作用，从而达到术中良好控制血压及镇静目的。右美托咪啶应用于老年高血压患者具有较为理想的疗效和安全性，有助于减轻手术应激反应、降低气管插管过程中血压波动带来的危险性，有利于缩短患者术后恢复时间及提高患者术后康复的生活质量[6]。

2 右美托咪啶应用于老年高血压患者手术麻醉

2.1 术前麻醉诱导过程中右美托咪啶的应用

由于外科手术产生的疼痛及气管插管时机械性刺激引起交感神经的兴奋，机体此时合成并分泌大量儿茶酚胺，可使机体产生一系列严重不良反应，包括血压增高等临床表现。因此，麻醉诱导期，应用恰当的药物，预防老年高血压患者应激反应发生，是保障其手术得以顺利进行的关键因素。

大量研究[7，8]表明，Dex对血压的影响呈双向作用，有剂量依赖性，也受给药速度的影响。快速输注Dex可引起短暂的高血压，反射性降低心率，这主要是直接激活α2BR产生的血管收缩作用。缓慢泵入可减弱这种引起血压升高的反应。交感抑制对患者循环系统的影响尚有争论，虽然有关于Dex诱发心跳骤停的报道，但是也有研究者认为Dex所介导的交感抑制对心肌保护和心功能的维护具有正面作用。老年高血压患者术前缓慢低剂量 (<0.8 μg/kg) 输注 Dex，可明显抑制气管插管所诱发的应激反应，从而减轻心血管反应，维持患者的血压相对稳定；另有研究表明，麻醉前输注Dex,可减少其他麻药和阿片类药物的使用量[9]。对比心血管手术患者麻醉药用量，Dex组的异丙酚用量和芬太尼用量均比对照组减少。还有研究[4，10]表明：缓慢低剂量持续泵入Dex，产生降低交感神经的兴奋性和增加迷走神经兴奋性的作用，继而产生降低血压、减慢心率等效应；另外还有学者报道：快速高剂量输注Dex，可能激活动脉血管壁平滑肌的α2受体，产生缩血管作用，从而预防术中出血及血压下降，保证了患者术中血流动力学的相对稳定[11]，使手术得以正常进行。因此术前麻醉诱导过程中应用右美托咪啶可明显减轻由于精神紧张、疼痛、插管刺激引起的一系列严重不良反应，稳定围术期血流动力学，并降低氧耗及二氧化碳的产生和能量的消耗。

2.2 局部麻醉过程中右美托咪啶的维持

对于局部麻醉患者，患者术中可因精神紧张、害怕手术、焦虑等不良情绪而影响患者血流动力学稳定，尤其是老年高血压患者常合并全身动脉硬化、心肌肥厚、各器官功能减退等伴发病，术中血压控制欠佳，麻醉风险显著增加[12]。Dex做为局部麻醉的辅助药物其优势明显大于咪达唑仑、阿片类及丙泊酚等药物，这是因为其短时间的镇静作用较好。对老年高血压患者实施白内障手术一般在表面麻醉下进行，术中控制血压波动显得尤为重要。有研究[13]显示，使用右美托咪啶应用于眼科各种手术，发现在控制血流动力学稳定方面与咪达唑仑及芬太尼、异丙酚相比效果更佳。朱波，王寿根等研究[14]表明，对老年高血压患者行白内障手术时，缓慢输注 0.7 g/kg 负荷量Dex，具有较好的镇静、镇痛效果，同时具有较好的安全性。

椎管内麻醉因具有对人体生理干扰小、用药量少、镇痛效果明显等临床特点，广泛应用于下腹部及下肢手术中。由于术中患者处于清醒状态，会因外部刺激而触发机体应激反应，从而引起血压升高，所以术中血压控制是手术能否正常进行的关键。张鑫，马晨光，吴秀英等研究[15]表明,在椎管内麻醉中使用右美托咪啶，可以使患者处于较好的镇静状态，减少应激反应，可较好的控制血压,并且对患者呼吸功能影响较小。同时发现术后出现疼痛的时间延迟，能减少镇痛药物的剂量。

以上研究均表明，右美托咪啶在局部麻醉应用中具有较好的安全性和较高的满意度，对局部麻醉患者镇静、镇痛、维持血流动力学稳定方面起重要作用。

2.3 在麻醉结束拔管、苏醒、术后镇痛方面的作用

不管是全麻还是局部麻醉，术后疼痛、全麻苏醒后拔管等对患者都产生强烈的刺激，引起交感神经异常兴奋，如前所述，此时机体合成并分泌大量内分泌激素对心、脑、肾等重要器官产生严重不良损害，尤其是此时血压容易出现明显波动。因此，保持患者术后拔管、苏醒过程中的血压稳定显得非常重要。研究提示使用舒芬太尼、 芬太尼等药物虽可有效抑制拔管反应，但将使患者出现呼吸抑制[16，17]。全身麻醉患者术后苏醒期躁动及疼痛是最常见的术后不良反应，严重时可出现气管痉挛等并发症，危及患者的生命[18]。有研究[19，20]表明，手术结束前应用Dex不仅能缩短高血压患者全身麻醉苏醒时间及拔管时间；还能明显降低患者苏醒期躁动、疼痛发生的几率。右美托咪定具有独特的可唤醒睡眠作用[21]，术毕前使用Dex(0.5 μg/kg)，不影响术后患者的清醒，而且拔管后对患者的镇静作用比芬太尼明显[22]。Dex可明显减轻七氟烷全麻苏醒期患者的躁动[23]，还有预防术后恶心呕吐、寒战反应作用[24，25]。有研究表明[26]，手术结束前60 min时持续输注小剂量Dex能显著减轻老年高血压患者全麻术后气管拔管时的应激反应，减轻患者术后躁动及血压增高，Dex和地佐辛联合应用可维持术后更稳定的血流动力学，提高患者的苏醒质量，优于单一用药。

正常人体的觉醒与具有诱导睡眠作用的基底前脑GABA能神经元和丘脑的腹外侧视前核等大脑中枢有关，如果能抑制神经元的兴奋性，会使机体保持觉醒状态[27]。有研究[28]表明，Dex通过消除蓝斑对基底前脑GABA能神经元的抑制作用诱导睡眠，从而达到镇静的作用。由于Dex所诱导的睡眠是通过内源性的睡眠机制产生的镇静作用，其镇静机制和自然睡眠一致，其深度可保持在可唤醒的状态。这种镇静机制不仅有助于术后的镇静、镇痛，同时有利于缩短全麻术后苏醒时间和拔管时间。

3 应用进展

3.1 提高免疫功能

机体免疫力低下是很多疾病的发病原因，同时也是很多疾病很难恢复的原因，而老年人多半都有免疫功能的不同程度降低。有研究报道，Dex联合瑞芬太尼用于术中，可改善患者免疫功能[29]。术前焦虑、手术创伤、麻药、应激反应、术中出血及疼痛等因素均可影响患者机体的免疫功能[30]。大量研究[29-31]结果表明外科有创操作可对患者的循环、免疫等功能产生影响，表现为交感神经异常激活，导致儿茶酚胺合成和分泌增多而产生过度应激反应，从而对机体免疫功能产生抑制效应。围术期应用Dex能改善免疫功能，其机制可能为，Dex可减少围术期儿茶酚胺的合成和分泌，致使过度应激反应程度明显减轻，继而减轻对免疫细胞(T 淋巴细胞、NK自然杀伤细胞等)的抑制作用，达到增强免疫的功效。

3.2 抑制机体炎症反应

有研究[32，33]表明，围术期持续使用Dex可明显降低机体TNF-α、IL-6及 IL-2等炎症因子的水平，继而抑制围术期机体炎症反应。另有研究表明，Dex能抑制缺氧所引起的PC12细胞炎症反应[34]。另有研究[35]发现，Dex 用于脂多糖导致的急性肺损伤大鼠，能有效抑制肺组织的炎症反应，对肺组织具有保护作用。另外，Dex不影响中性粒细胞的趋化、吞噬作用及超氧阴离子的产生，保持手术及全麻后自然杀伤细胞活性，可限制内毒素所致的炎症反应。以上研究都表明，Dex抑制围术期患者的炎症反应对患者有保护作用，可缩短患者术后恢复时间，其抗炎机制可能与其抗交感作用有关，具体尚不清楚。

3.3 不良反应

右美托咪啶的副作用主要包括血压下降、心动过缓、口干、恶心、肺水肿、肺不张等。长期注射会引起受体的上调，导致精神紧张、躁动、头疼及高血压危象。此外，α2B受体基因多态性与急性心肌梗死及心脏骤停的发生有相关性。在一些特定的遗传易感性个体，通过右美托咪啶激活α2B受体后引起冠脉血管收缩增强，从而导致冠脉缺血及心肌功能抑制，从这个意义上看，对于患有心脏病或有心脏并发症的患者使用右美托咪啶应谨慎。对于心脏传导阻滞及心室功能不全的患者不推荐使用。

综上所述， Dex特别适合老年高血压患者围术期麻醉，不仅能有效维持术中血流动力学稳定，保障手术的安全性，还能缩短术后苏醒时间，降低患者术后躁动发生率，抑制机体炎症反应，增强免疫功能，给临床用药提供了新的思路。