基于痰、瘀、毒探讨“通因通用”治疗脑出血

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现代医学研究表明，脑出血后红细胞裂解释放的凝血酶可以通过基质金属蛋白酶-9(MMP-9)而加重脑水肿[1]。临床治疗主要是脱水利尿及对症处理，有时使用止血药；有手术适应证者予以手术治疗，虽然能够减轻出血后的脑水肿，但副作用较多，且长时间使用甘露醇可以导致或加重脑水肿[2]。近几年来，大量研究显示脑出血急性期以活血化瘀治疗为主有良好的防治脑水肿作用，已有多个实验为活血化瘀治疗脑出血提供了证据。Takeda等[3]报道脑出血血肿扩大的发生率只有7%；脑出血24 h后即不再有血肿扩大[4]；Ovesen等[5]研究表明，早期血肿扩大主要发生在症状出现后的7 h～8 h内，此时血液处于浓、黏、凝、聚状态，这一病理改变属于中医瘀血范畴，是活血化瘀治疗的客观依据。故脑出血急性期应以活血化瘀法为基本治则。众多研究已证实活血化瘀在促进血肿吸收、防治脑出血后脑水肿形成和改善神经机能等方面具有确切疗效。

1 通因通用法概述

“通因通用”是中医反治法之一，即因势利导之意。张介宾解释：“病热而治寒，病寒而治以热，于病似逆，于治为顺，故曰逆，正顺也。病热而治热，病寒而治寒，于病若顺，于治为反，故曰若顺，正逆也。”“反治”是针对疾病症象而言，当疾病的临床症象与疾病的性质不符，出现假象时，如“阴盛格阳，阳盛格阴”“大实有嬴状，至虚有盛候”等，须通过现象分析，摒除假象，找出本质。制伏病根，探求病因，正是中医辨证论治精华所在，充分体现了中医治病必求其本的原则，不同于现代医学见血止血、见泄止泻、见咳止咳的单一治标法。脑出血“通因通用”法即活血化瘀法，“通因”指脑出血的出血现象，“通用”指活血化瘀。

2 脑出血的病因与通因通用法

脑血管病发生之前的很长一段时间， 高血压、高血脂和高血糖等危险因素就已经存在。嗜食肥甘厚味，忧思过度，肝气郁结，脾失健运等均可致气机不畅，气滞血瘀，津液输布受阻而致痰湿停聚，痰瘀互结而损伤脉络；或先天赋禀不足，素体虚弱，脏腑功能减退，鼓动无力，气血津液失于温煦，运行失常则可致气滞、痰瘀、血滞，诸邪蓄久损伤脉络。总之，痰瘀互结损伤脉络是脑血管病的主要病机。

痰、瘀是高血压两个重要的致病因素，治疗须涤痰活血。而高脂血症具有浓、黏、聚、凝等特点[6]。血脂水平过高会增加血液的自身黏度，增高的血脂还会抑制纤维蛋白溶解，使血液更加黏稠。吴松鹰等[7]采用逐步回归法和Logistic 回归分析法研究高脂血症的相关因素，结果表明痰浊、血瘀是血脂代谢紊乱较重要的易患因素。糖尿病以气阴两虚为本，气虚可致血流缓慢而成瘀，阴虚津液亏少则血行不畅亦可致瘀，故痰浊、血瘀亦是形成糖尿病的重要因素。总之，多种原因使痰浊与瘀血滞留脉络，气血逆乱损伤脑脉，血不循经则血溢脉外，发为本病。瘀阻脑络是其病理基础，血溢脉外是本病的现象，血蓄于脑是该病的病理核心。离经之血便为瘀血，故当以活血化瘀为治则，使瘀血得除，新血乃生。

3 脑出血的病理

3.1 血溢脉外压迫脑髓 脑出血后，血肿对周围组织产生直接压迫，局部微血管缺血性痉挛，组织坏死，导致神经功能缺失，并可使血肿周围神经束和脑组织受压造成移位甚至形成脑疝。《医学原始·命名图说》载：“脑颅居百体之首，为五官四司所赖，以摄百肢，为运动知觉之德”。 脑为生命之中枢， 统管思维、语言、运动、功能协调等一切活动。血溢脉外压迫脑髓，阻碍气血运行，脉络不通则气滞、血瘀、痰凝，脑髓失于气血荣养，功能受损则不能发挥生理功能而出现意识障碍、肢体偏瘫、偏身麻木、口眼歪斜、舌强言蹇、二便失禁等。清·唐容川认为“凡有瘀血，莫不壅塞气道，阻滞生机，久则变为干蛊，痨瘵”。强调止血后必须逐除瘀血，防止瘀血久积变生其他疾患。以祛瘀为要的治血法，异于西医在治疗出血症中见血止血的治标法，充分体现了中医治病必求于本的原则。

3.2 痰瘀互生脑髓受损 脑出血后形成脑水肿，甚至脑疝，是脑出血致死的常见原因，也是脑损伤的重要标志。《血证论》指出：“血与水本不相离”“瘀血化水，亦发水肿，水能病血，血也能病水”。明代医家王肯堂明确提出：“瘀则成水，瘀则液外渗，则成水也。”脑出血后，瘀停脉外，津液渗出，形成痰浊，痰浊聚集为水肿，使脑髓气血充盈受阻，瘀血不祛则痰水不断产生，痰水生成后又进一步妨碍血行，使血瘀加重。众多研究证明，血肿形成后大量的凝血酶析出可加剧脑水肿和神经功能的损伤[8]。动物实验证实，凝血酶可促进缺氧诱导因子-1α和上调基质金属蛋白酶9的表达而降解基膜的通透性，进一步促进了脑水肿的发生[9]，充分体现出中医“瘀血化水，水能病血”的内涵。

3.3 诸邪胶结化毒伤脑 诸邪胶结、化毒伤脑是脑出血病理过程的必然结果，也是脑髓损伤难于修复的重要原因。由于机体气血逆乱，脉络破裂，血溢脉外聚为瘀血，继而化水生湿，瘀血、湿浊、水肿阻塞脉络、留滞脑髓，阻遏气机，化火生毒，毒邪熏蒸脑髓，元神受伤，神机受损进一步加重病情。内毒的来源主要有3个方面[10]：其一，机体在代谢过程中产生的各种废物如乳酸，可导致代谢性酸中毒而损伤脑络；其二，人体正常所需的生理物质，由于代谢障碍而转化为内毒，如脑组织缺氧时，丙二醛含量增高，而超氧化物歧化酶活性降低，出现氧自由基连锁反应，乳酸堆积而损伤脑络；其三，生理性物质由于缺氧而成内毒，如钙离子内流，导致钙超载引起神经元损伤。

现代研究进一步表明，炎症细胞浸润、兴奋性氨基酸的释放、钙超载、酸中毒、电解质紊乱、自由基释放、血红蛋白、铁离子、胆红素、一氧化碳、凝血酶等均可视为“毒”，可损伤脑络。脑出血发病早期，大量中性粒细胞和巨噬细胞聚集在血肿周围，释放各种炎性因子，如肿瘤坏死因子及白细胞介素等，致血肿周围脑组织缺血、缺氧，介导脑损伤，促进脑水肿的发生[11]。脑出血后血肿周边脑组织缺血缺氧，因损伤了细胞膜导致钙离子大量向细胞内转移，钙离子在细胞线粒体内病理性积聚，加重了脑组织的损伤。

血肿的主要成分是红细胞，红细胞裂解后可释放大量血红蛋白，血红蛋白最终降解为铁离子、胆红素和一氧化碳。大量铁离子在脑组织沉积，铁超载导致脑组织中活性氧水平大幅升高，随后产生大量自由基共同参与氧化应激反应，导致了神经细胞的变性和坏死，并破坏脑基膜的完整性，导致机体血脑屏障破裂和脑水肿[12]。故氧自由基的生成及其引起的脂质过氧化也是脑组织损伤的重要机制[13]。

4 脑出血通因通用的意义

4.1 神经保护作用 有效保护神经元是卒中等神经系统疾病治疗的关键。临床与实验研究均显示，以活血化瘀药为主的中药治疗中小量脑出血，不仅能够促进血肿吸收并加快脑组织损伤修复，而且具有改善神经机能作用。活血化瘀治疗属于通因通用法之一，实验显示中药血栓通制剂可以改善神经功能[14]，丹参酮ⅡA 有神经保护功能[15]，唐映红等[16]发现三七总皂苷可抑制c-Jun 氨基末端激酶(JNK)信号转导蛋白激活、抑制线粒体凋亡，从而降低脑缺血再灌注后神经元凋亡程度，起到了保护神经元作用。

4.2 减轻脑水肿 实验表明，使用凝血酶抑制剂阿加曲班没有增加血肿的体积，反而可以减轻脑水肿程度，起到了脑保护作用[17]。重组水蛭素能阻断凝血级联反应，减少水通道蛋白的表达和神经胶质纤维酸性蛋白(GFAP)的表达而减轻脑水肿的形成[18- 19]。丹参酮可以通过抑制细胞间黏附分子-1(ICAM-1)和MMP-9的表达而降低血脑屏障的通透性，从而减轻了脑水肿[20]。

4.3 抗兴奋性氨基酸毒性作用 脑出血后兴奋性氨基酸的释放加重了脑损伤。胡波等[21]研究发现，银杏叶提取物可使兴奋性氨基酸合成和释放相对减少，抑制性氨基酸合成增加从而起到神经保护作用。刘军等[22]研究显示丹参可明显降低脑缺血再灌注后纹状体细胞外液兴奋性氨基酸的含量及NO代谢产物的水平，从实验室角度证明了活血化瘀药可以起到抗兴奋性氨基酸毒性的作用。

4.4 抑制炎性因子 活血化瘀法可以抑制炎性因子，从而保护神经细胞。动物实验证明，活血中药丹参酮Ⅰ可抑制炎性因子保护神经细胞[23]。朱振洪等[24]研究发现，丹红注射液和羟基红花黄色素A均能明显抑制大鼠脑缺血再灌注后脑组织中白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子α和Caspase-3基因的过度表达。许宏伟等[25]发现，血栓通注射液可改善急性脑出血病人血肿周围脑组织水肿状态及炎性反应状态，降低炎性因子及坏死因子的释放，改善病灶区脑组织血液循环。

4.5 抗自由基作用 活血化瘀中药具有抗自由基、减轻脑组织损伤、促进神经功能恢复的作用。动物实验发现，银杏叶提取物可以清除氧自由基[26]。杨艳秋等[27]在对当归的主要成分阿魏酸钠进行研究对发现，其能够清除自由基并形成较强的抗氧化作用，提高超氧化物歧化酶的活性，使过氧化脂质含量明显降低，从而降低了组织损伤。

部分活血化瘀中药还具有抑制铁沉积[28]，稳定细胞间连接，保护细胞完整性的作用[29]。

5 结 语

痰浊、瘀血、毒邪是脑出血的病因病机，“通因通用”具有化痰、散瘀、解毒作用。脑出血急性期运用“通因通用”治疗必须恰当、合理，使用活血化瘀法必须详细评估病人血糖、血压及其他血肿再扩大因素的影响，准确把握活血化瘀用药时间窗，只有这样，活血化瘀法在脑出血急性期的治疗上才会有更为广阔的前景。