超细胃镜在合并冠心病高龄病人中的应用研究

随着人民生活水平的提高和医疗技术的不断进步，人均寿命显著提高，我国已快速进入人口老龄化社会，据国家统计局公开发布的信息，截至2017年底，我国60岁以上人口占总人口的17.3%，已经达到人口老龄化标准[1]。而老年人消化系统疾病日益增多，有报道显示80岁以上高龄病人消化道恶性肿瘤的检出率为33.0%，消化性溃疡比例可达32%[2]。与此同时，由于老年人存在多种疾病并存的状况，胃镜检查的潜在风险加大，病人常常不愿进行内镜检查，或者希望先经验性药物治疗，如病情不好转再选择内镜检查，因此一些病人待万不得已内镜检查时，病情已相当严重而延误了最佳治疗时机。有关资料报道，消化内镜操作过程中出现并发症或意外死亡病例中老年病人占70%以上亦有报道称老年病人内镜检查的适应证与其他年龄段病人相似[3]，80岁以上超高龄病人行肠镜检查的安全性及成功率均较高[4]。随着超细胃镜的开发，其在临床应用的优势日益凸显[5]，但对于合并心血管疾病的高龄老年病人，其安全性研究较少。本研究选取在我院住院的需要进行胃镜检查的80岁以上高龄病人，根据是否合并冠心病，分为冠心病组和非冠心病组，分别选用超细胃镜和普通胃镜完成检查，观察其胃镜检查前后的生命体征变化情况，评估内镜检查的安全性。

1 资料与方法

1.1 观察对象 选取2016年1月—2017年12月在山西医科大学第一医院住院的80岁以上高龄病人42例，纳入标准：①年龄80岁以上，性别不限；②均为入住消化科或经消化科会诊评估后，需要胃镜检查住院病人；③检查前与病人及直系亲属充分沟通，告知内镜检查的必要性和存在的潜在风险，征得家属或病人同意，并签署知情同意书。排除标准：①有胃镜检查的禁忌证；②伴有呼吸系统、血液系统、免疫系统或肝肾功能不全等疾病者；③依据美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ级及以上者[6]。

1.2 分组资料 依照中华医学会心血管病学分会发布的2007年冠心病诊断标准分组[7]。将42例病人分为冠心病组(17例)和非冠心病组(25例)。冠心病组年龄中位数为83岁(80岁～92岁)，男11例，女6例；非冠心病组年龄中位数为85岁(80岁～89岁)，男16例，女9例。入选病例中18例因呕血或黑便就诊怀疑有消化道出血住院，其中冠心病组11例，非冠心病组7例。另有6例因慢性贫血住院，冠心病组4例，非冠心病组2例。其余病例血常规未见异常。两组年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 观察指标 胃镜操作前后5 min测量并记录血压，持续监测心率及氧饱和度，记录操作前5 min心率和氧饱和度，并记录操作过程中最快心率和最低氧饱和度值，对氧饱和度低于85%者，经鼻导管吸氧，氧流量在(2～3)L/min，保持氧饱和度在90%以上再进行检查。以检查前后血压、心率和氧饱和度的差值为统计量。

1.4 内镜操作[8]内镜操作均由有10年以上内镜操作经验的医师完成，冠心病组均采用超细胃镜检查，非冠心病在采用普通胃镜检查，检查时间均为入院后3 d～7 d，血红蛋白大于80 g/L后进行。记录每例病人的操作时间，并依照病人对操作的自身感受，按照无痛苦、轻度不适、中度不适和重度不适计数，且询问病人如病情需要是否愿意再次内镜检查。

1.4.1 超细胃镜检查 使用Olympus GIF-XP260超细胃镜，依据病人行动能力采取左侧卧位或坐位，尤其是不便平卧的病人均采用坐位完成检查。检查前仔细询问病人有无鼻部手术及近期有无鼻塞、出血史，并讲解操作过程中病人的注意事项，先进行鼻黏膜利多卡因喷雾麻醉，插入前在内镜前端抹少许奥布卡因凝胶，于前鼻腔将超细胃镜缓慢插入，循鼻甲间隙至咽部，观察会厌情况，并寻找左侧咽隐窝，稍调整内镜后轻巧送入，之后步骤与普通胃镜相同。操作过程中随时与病人交谈，以缓解病人紧张情绪，同时了解病人的感受。

1.4.2 普通胃镜检查 使用Olympus GIF-XQ260胃镜，病人取左侧卧位，检查前5 min口服达克罗宁胶浆10 mL，告知病人注意事项，嘱病人采取缓慢深呼吸，戴口垫后小心由口腔进镜，寻找左侧咽隐窝，稍调整内镜后轻巧送入，循腔仔细观察食管、胃、十二指肠，并记录发现的病变，对可疑病灶行常规活检以协助诊断。

1.5 特殊病例情况处置治疗 对内镜检查为肿瘤导致消化道狭窄者，在进一步征得家属同意的基础上，在胃镜直视下行支架置入治疗[9]，1例食管静脉曲张者，追加内镜下硬化治疗，1例术后狭窄者行气囊扩张治疗，1例贲门癌者行经皮内镜下胃造口术(PEG)。

2 结 果

2.1 两组操作时间 均顺利完成内镜操作，冠心病组操作时间为(8.4±3.5)min，非冠心病组为(6.7±2.6)min，两者之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 冠心病组病人信息及内镜诊断结果 17例冠心病组病人检查结果，高龄老年病人消化道出血及慢性贫血的主要病因为消化道肿瘤8例，占全部病人的47.1%，且所检出的消化道肿瘤均为进展期，本研究中有7例行支架置入，其中6例在超细胃镜辅助下完成支架置入。其次为慢性非萎缩性胃炎，占23.5%，再次为消化性溃疡，占17.6%。另2例为胃大部切除术后吻合口狭窄和食管静脉曲张，分别改用普通胃镜下行球囊扩张和食管静脉曲张硬化治疗。详见表1。

表1 冠心病组病人信息及内镜诊断情况

2.3 两组检查前后血压、心率和氧饱和度比较 两组检查前收缩压、舒张压、心率及氧饱和度比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组检查前后血压、心率和氧饱和度差值变化情况，采用超细胃镜检查的冠心病组收缩压、舒张压、心率加和血氧饱和度均较非冠心病组变化程度小，比较有统计学意义(P<0.05)。变化幅度冠心病组指标优于非冠心病组，超细胃镜在80岁以上高龄病人中应用是安全的。详见表2、表3。

组别n收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率(次/min)血氧饱和度(%)冠心病组 17138．7±17．489．6±18．379．2±12．597．9±1．1非冠心病组25130．6±22．785．8±22．583．8±13．398．2±1．7 注：两组间各项比较，P>0．05。

组别n收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率(次/min)血氧饱和度(%)冠心病组174．76±10．336．49±12．632．67±4．12-1．26±0．58非冠心病组2521．76±18．251)16．45±14．581)8．24±6．941)-3．17±2．961) 与冠心病组比较，1)P<0．05。

2.4 两组病人感受痛苦程度评分 与采用普通胃镜检查的非冠心病组相比，采用超细胃镜检查的冠心病组病人仅2例有重度不适感，非冠心病组有7例感觉重度不适，冠心病组痛苦评分低于非冠心病组，两组比较差异有统计学意义。详见表4。

表4 两组感受痛苦程度评分比较 例(%)

2.5 肿瘤病人完成胃镜检查情况 对冠心病组检出的6例食管及贲门癌病人，在征得家属同意的前提下，仍然采用超细胃镜完成支架置入，1例贲门癌病人用超细胃镜行PEG。

3 讨 论

普通内镜检查常因被检查者咽部反射而引起恶心、呕吐、呛咳、不安、流涎等不适，因而不愿检查，同时由于被检查者的躁动不安，使检查者忙于应对而匆忙检查，以致对胃内情况观察不够详尽，因此而漏诊误诊，为克服上述问题，无痛内镜检查成为当前内镜检查的主流，其可提高被检查者的依从性，但对于高龄老年人，由于常常合并心血管疾病，无痛胃镜检查的风险显著升高以往许多研究表明，超细胃镜经鼻入路时由于咽后壁神经分布等原因，恶心呛咳等情况显著减轻，因而被检查者的依从性，与无痛胃镜相比，生命体征的变化无统计学意义[10-14]。

本研究结果表明，冠心病组和非冠心病组在胃镜操作时间上无统计学意义。通过观察检查前后收缩压、舒张压、心率及氧饱和度4项指标发现，冠心病组指标变化较非冠心病组幅度小，尤其是收缩压和舒张压指标相对平缓，采用超细胃镜检查对病人的刺激较小，病人自我感受均好于普通胃镜检查者。这与以往研究结果相近。说明超细胃镜在高龄病人中的安全性较高。本研究选取的病人大多数可疑有消化道出血，部分为慢性贫血，所检出的肿瘤均为进展期，说明多数病人本应更早些进行检查以明确诊断。另外本研究中发现慢性非萎缩性胃炎占比较大，为23.5%，而未发现急性糜烂出血性胃炎，分析原因可能为选取的病例均为起病3 d以后进行胃镜检查者，因而错过发现急性糜烂出血性胃炎的时机[15]。

以往有研究表明，超细电子内镜的成像质量及操控性与普通胃镜相当，只要选择得当，完全可以替代普通胃镜检查，达到与无痛胃镜检查相近的效果[16]。但是由于超细胃镜的管径较细，且没有放大功能，对早期肿瘤筛查有一定局限，同时一些治疗器械无法通过活检孔道完成治疗操作，使得部分需要进行胃镜下止血或息肉切除的病人不得不换用普通胃镜继续操作。本研究中部分病例如静脉曲张、胃窦癌以及吻合口狭窄需扩张治疗者均是更换普通胃镜完成的。因此，开发适合于超细胃镜的诊疗器械将有助于超细胃镜工作的开展。

在严格掌握适应证的情况下，高龄病人即使合并冠心病，也完全可以使用超细镜完成胃镜操作，且病人的依从性较普通胃镜好。由于病例样本量有限，其安全性的评估还有待于更大样本的结果支持。