论化痰逐饮法在心衰病治疗中的作用

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心衰被现代医学定义为由不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，发展到使心排血量在循环血量与血管舒缩功能正常时不能满足全身代谢对血流的需要，从而导致具有血流动力异常和神经激素系统激活两方面特征的临床综合征。在传统中医典籍中并无明确心衰病名的记载。 《内经·素问》在《平人气象论》中写道：“颈脉动喘疾咳曰水……足胫肿曰水”。《逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。《痹论篇第四十三》云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《评热病论》也有“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”的描述。这些可以看作是对心衰症状最早的描述。《内经》中记载的惊悸，呼吸困难，咳喘不得卧，足胫肿，甚则腹大，颈静脉而动等症状与现代心衰发病症状相似。2012年出版的《中医内科学》[1]首次在心系疾病一章中添加了“心衰病”一节，在中医教学中统一了“心衰病”命名。一直以来，中医学认为心衰的病因病机为心气亏虚，推动无力，心阳亏虚，温煦无力，从而导致血脉瘀滞，水饮内停，发为心衰。大多认为早期为气虚血瘀，后期出现水肿或兼见水饮凌心、喘促倚息不得卧，才出现了水饮，气虚血瘀出现于早期并贯穿于始终，而水饮只是到心衰后期才出现的一个标证。故治疗上早期益气活血、中后期才加用温阳利水逐饮之法。近年来，随着心衰病机研究的不断深入，痰饮在心衰病程发展中的作用越来越得到人们的重视，化痰逐饮法在心衰治疗中也不仅仅限于中晚期，应尽早在益气活血的同时贯穿于整个治疗的始终。

1 痰饮在心衰发展过程中的意义

痰饮是人体的津液在输布和排泄过程中发生障碍，停留于体内形成的病理产物。湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰，就形质而言，稠浊为痰，清稀为饮。痰饮是心衰形成的重要因素，同时与五脏关系密切。《黄帝内经》云：“肝藏血，心行之”。心之行血功能正常，则肝有所藏。而血液的运行和津液的输布，依赖肝气疏泄条达，《血证论》曰：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”[2]正是这个道理。心主血，脾统血，脾又为气血生化之源。 脾失健运，气血生化乏源，心血不足，运化无力，壅阻脉道而致心衰。《灵枢·经脉》曾阐述心衰与肾的关系：“肾足少阴之脉，是动则病饥不欲食，面如漆柴，咳唾则有血， 喝喝而喘， 坐而欲起”[3]。肾为先天之本，肾精亏虚，心无所养，肾阳为气血生化之原阳，肾阳不足，则无以温煦，津液化为痰饮，瘀滞脉道，阻闭心脉，发为心衰。肺主宣发肃降和“朝百脉”，能促进心行血的作用。肺失宣肃，水道不通，水津失布， 聚痰成饮，雍遏心阳，发为心衰。许多学者认为，心衰早期以气虚血瘀为病机，晚期当病人出现四肢面部水肿，甚至水饮壅肺，咳唾喘息不得卧时，才有痰饮的因素参与。笔者则认为痰饮在心衰早期即已经出现，因症状轻微，称为“微饮”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中说 “夫短气有微饮， 当从小便去之”，微饮的产生，同样因阳气不足，无以温化产生，与心衰的本质相同。中医认为，气血津液密切相关，气为血之帅，血为气之母，气虚则推动无力，血行迟滞而成瘀；无力统摄，血溢脉外而成瘀。“血不利而为水”，同时，痰饮内生，壅塞脉道，血行不利而为瘀，瘀血、痰饮阻滞，气不能疏散条达，无法濡养五脏，反过来进一步加重气虚，气虚、血瘀、痰饮共同形成心衰的基本病机。心衰早期气虚血瘀，必然导致水饮内生，只是病属微饮，水饮症状并不明显，但可能已经开始参与心衰病程的发展变化。

2 化痰逐饮法在心衰治疗过程中的作用

心衰初期表现为劳累性呼吸困难， 也就是活动后气短，憋闷，偶可闻及双肺底少量细湿啰音，此时体内水饮尚微，属于心肺气虚，饮阻气滞[4]，治疗可遵仲景之法，“当从小便去之”，即利小便以祛痰饮。药物可选茯苓、猪苓、泽泻、车前子等，方可选猪苓汤、五苓散、三仁汤、五皮饮等。若失治、误治，出现喘而胸满滞闷，咳吐白痰涎沫，腹胀、纳差、口黏不渴，可知痰饮停于肺胃，水饮支撑胸肺，当泻肺逐水，健脾化痰，药物可选白术、茯苓、葶苈子、桑白皮等，方可选葶苈大枣泻肺汤等。若病情进一步发展，喘咳气逆，甚至倚息难以平卧，咳痰白稀，心悸，面目肢体浮肿、小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，此为心肾阳气虚衰，水饮凌心射肺，治当温阳利水，泻壅平喘，方选真武汤、葶苈大枣泻肺汤等。

3 协同论治

心衰的病机为气虚血瘀、水饮内停。治疗中应注重化痰逐饮与温阳补气活血相结合。气虚则无力推动，血行缓慢、瘀滞脉中，《血证论》：“血积既久，其水乃成”，“水病累血，血病累气”，补气、活血、化痰逐饮互为因果，互相促进。治疗水饮时可加用活血药物，尤其是既能利水又可活血的药物如泽兰、益母草等，可起到事半功倍的效果。水饮性寒属阴，得阴则聚，得阳则化。心阳不振，无以温煦，水饮不化，血瘀不散，水瘀互结，进一步阻滞阳气。《金匮要略》提出“病痰饮者，当以温药和之”这一治疗大法。心阳得振，痰瘀自然得消。如附子、桂枝、干姜等温阳之品，使心阳回复、气化得行，自然血活水化。

心衰是各种心血管疾病发展过程中的最终结局。《中国心血管病报告2012》指出，我国人群心力衰竭患病率为0.9%[5]。心衰防治在我国显得尤为重要。传统中医药在心衰的治疗中发挥着巨大的作用。长期以来，心衰的病机被认为是心气虚贯穿整个病程，由心气虚导致心血瘀阻、心阳不振，从而出现水饮凌心，治疗上始终应以补益心气、心阳为主，兼顾化痰逐饮。笔者认为在心衰的整个病理过程中，除心气、心阳虚损，痰饮在早期即已出现，气虚、阳虚、瘀血、痰饮互为影响，互相促进，气虚、阳虚、瘀血导致痰饮的产生，反过来痰饮加剧气虚、阳虚、瘀血的程度，共同组成心衰的发展，在治疗过程中，化痰逐饮应与益气温阳、活血化瘀同时进行，以尽早干预、及时治疗，达到缩短病程、节省费用、减轻痛苦的目的。