拘禁球囊技术治疗冠状动脉分叉病变的临床疗效

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冠状动脉分叉病变一直是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中难处理的病变类型，操作技术复杂，分叉病变占PCI术总量的15%左右。分支单纯球囊扩张，对分支血管开口无明显狭窄的病变疗效较好[1-2]。但对分支血管口较大(直径≥2.5 mm)，且口部有明显狭窄的病变类型不能达到有效的治疗目的。近年来，随着多种分支病变介入技术及药物洗脱支架(DES)应用，分支血管开口较大且严重狭窄病变的再狭窄率明显改善。

Burzotta等[3]报道球囊预埋保护技术，并将该技术用于20例真分叉病变中，其中11例为无保护左主干；1例病人因边支闭塞出现血流动力学不稳定，而扩张预埋球囊恢复边支血流，并最终实现对吻扩张，安全完成手术。本研究观察拘禁球囊技术(JBT)治疗冠状动脉分叉病变的临床疗效。

1　资料与方法

1.1研究对象56例病人均经冠状动脉造影结果证实存在真性分叉病变，男41例，女15例；年龄35岁～78岁(59岁±12岁)；糖尿病21例，高血压病26例，高脂血症32例；吸烟29例；稳定型心绞痛11例，不稳定型心绞痛32例；急性ST段抬高型心肌梗死6例，非ST段抬高型心肌梗死7例。真性病变是指冠状动脉病变同时累及主干及分支，且病变均导致冠状动脉直径狭窄≥50%，符合Lefevre分类法，均为TypeⅠ[4]，且分叉血管直径均≥2.5 mm。

1.2研究方法

1.2.1术前及术后准备术前服用阿司匹林每日100 mg，氯吡格雷每日75 mg，阿托伐他汀每日40 mg口服，至少5 d，并同时给予低分子肝素皮下注射。术后即拔出桡动脉鞘，终身服用阿司匹林每日100 mg，并连续服用至少12个月氯吡格雷每日75 mg，嘱病人控制危险因素，血压、血糖、血脂。

1.2.2冠状动脉造影经桡动脉或股动脉行冠状动脉造影检查，采用定量冠状动脉造影分析测量冠状动脉参考血管直径和病变血管节段直径狭窄百分数(quantitative coronary angiography，QCA)。

1.2.3PCI术式术前常规根据病人体重经桡动脉鞘推注普通肝素5 000 U～10 000 U，采用主支支架，边支预埋球囊技术，选择西罗莫司洗脱支架。分叉病变所在的冠状动脉主支及分支分别植入指引导丝，根据主干病变情况进行或不进行球囊预扩张后，沿主干导丝送入支架，再沿边支导丝送入球囊，并保证球囊近端Mark位于主支支架近端，即所谓“浅埋”，释放主支支架，“jail”球囊，如边支出现闭塞或严重受累，则将后扩张送入主干，扩张边支球囊，打开闭塞边支。主干支架出现变形，Rewire边支，主干内后扩囊对于主干支架进行后扩张，主干支架形状得到矫正后完成对吻扩张，如未出现边支明显受累，可在主干支架释放后，直接撤出预埋球囊。

1.2.4介入治疗成功的判断标准支架植入术后病变血管残余狭窄<20%，急性心肌梗死冠状的脉内溶栓后冠状动脉血流分级Ⅲ级，且无不良事件(心肌梗死、死亡、急诊冠状动脉搭桥术)等情况发生。

1.3随访病人出院后均进行门诊或电话随访，记录用药情况、严重主要心血管事件(MACE)，包括急性心梗、急性冠状动脉搭桥术、靶血管血运重建及死亡。要求病人12个月复查冠状动脉造影，了解冠状动脉血管及支架情况。

2　结　果

2.1冠状动脉造影及PCI术治疗情况56例均应用JBT技术完成PCI术，前降支及对角支分叉病变32例，回旋支与钝圆支分叉病变13例，右冠及其分叉病变11例。植入DES103枚，置入支架长度：23.43 mm±4.39 mm；直径：2.95 mm±0.62 mm；支架释放压力：13.68 atm±3.96 atm。完成血运重建51例，部分血运重建5例；2例病人边支球囊扩张后出现边支近端夹层表现，植入支架后复查造影未见夹层、血栓及残余狭窄表现。所有病人在住院期间均无急性心血管事件。

2.2随访结果56例病人平均随访12个月，随访期间1例因术后3个月再次出现心绞痛，经造影证实支架内再狭窄，行靶血管血运重建；7例(13.0%)完成复查造影，未见原支架及边支再狭窄。

3　讨　论

冠状动脉分叉病变是PCI术中的复杂、疑难问题，成功率低、术后再狭窄率高及术者曝光时间长是其常见问题，是介入医师面临的一个挑战[5]。目前冠状动脉分叉病变的介入治疗策略以双导丝技术为基础，将导丝分别植入病变血管的主支及分支是治疗的首要步骤。目前采用较多是分支钢丝保护技术，即“Jailed导丝”技术，优点：①分支内的导丝改变主干和分支的角度，便于将主干内的导丝调整入分支血管内；②释放主干支架后，分支血管仍保证通畅，大部分情况下分支血管可保证足够的前向血流，即使分支血管闭塞，也可沿原分支血管内保护导丝走形而确认分支开口再次开通。但该技术同样存在缺陷：导丝断裂，指引导管深坐并损伤血管及分支导丝前向过远造成的损伤。而JBT技术可保证“Jailed导丝”优点基础上克服其不足之处。

Culotte术式是在20世纪90年代应用于临床，可完全覆盖分叉部位病变，但Chevalier等[6]应用Culotte术式进行金属裸支架植入结果显示成功率可达94%，但6个月靶血管再血管化治疗率为42%，而再狭窄率高达56%。随着药物涂层支架的应用，Hoye等[7]报道23例Culotte术式应用DES治疗24处冠脉病变病人，随访8个月，无支架内血栓、无MACE发生，主支和边支再狭窄率分别为18.8%和12.5%。

本研究选择应用Culotte术式结合JBT技术处理分叉病变，为分叉病变的介入治疗提供一种安全可行的方法，且边支球囊均能顺利撤出，若发生严重钙化且弯曲的病变，建议使用新球囊预埋以保证手术安全顺利进行，回撤边支球囊时，在主干支架内应用后扩囊低压扩张技术避免指引导管深插损伤血管情况发生。

参考文献：

[1] Yamashita T，Nishida T，Adamian MG，et al.Bifurcation hsions：two stents versus one stent-immediate and follow-up results[J].J Am Coll Cardiol，2000，35：1145-1151.

[2] Al Suwaidi J，Berger PB，Rihal CS，et al.Immediate and long-term outcome of intracoronary stent implantation for true bifurcation lesions[J].J Am Coll Cardiol，2000，35(4)：929-936.

[3] Burzotta F，Trani C，Sianos G.Jailed balloon protection：a new technique to avoid acute side-branch occlusion during provisional stenting os bifurcated lesion.Bench test report and first clinical experience[J].Eurolntervention，2010，5(7)：809-812.

[4] Lefevre T，Louvard Y，Morice MC，et al.Stenting of bifurcation lesion：classification，treatments and results[J].Catheter Cardiovase Interv，2000，49(3)：274-283.

[5] Al Suwaidi J.Yeh W，Cohen HA，et al.Immediate and one-year outcome in patients with coronary bifurcation lesions in the modern era(NHLBI dynamic registry)[J].Am J Cardiol，2001，87(10)：1139-1144.

[6] Checalier B，Glatt B，Royer T，et al.Plaeenlent of coronary stents in bifurcation lesions by the “Culotte” technique [J].Am J Cardiol，1998，82(8)：943-949.

[7] Hoye A，Yalrl rdieghem CA，Ong AT，et al.Pereutaneous therapy of bifurcation lesions with drug-eluting stent implantation：the Culotte technique revisited [J].Int J Cardiovase Intervent，2005，7(1)：36-40.