实时三维超声对心肌梗死病人介入术后左心室收缩功能的评价

急性心肌梗死后因局部心肌坏死可造成心脏整体及节段收缩功能减弱。介入术是目前用于急性心肌梗死常用的治疗手段之一，其能挽救濒死心肌，减轻左室重塑，改善心脏功能，从而改善病人预后[1]。左心室收缩功能是评价心肌梗死后心脏状态及病人预后的重要指标。对急性心肌梗死心室收缩功能的评估以往多采用二维超声心动图检查(2DE)，其依据是几何模型假设估测左心功能，但多数急性心肌梗死后左心室结构可出现较大改变，故检测结果准确性较低[2]。实时三维超声(RT-3DU)无须依赖几何模型假设，其能有效地显示心脏整体及局部解剖特征与空间关系，对缺血部位与面积可进行定量评估[3]。本研究对收治的心肌梗死病人左心收缩功能采用RT-3DU、2DE进行评价，并将得到的参数与心脏磁共振成像(CMRI)进行对比，以进一步明确RT-3DU对心肌梗死病人左心室收缩功能的评估价值，并于介入术后再次采用RT-3DU检查，以评价介入术治疗效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2016年1月—2017年1月我院收治拟行介入术治疗的56例心肌梗死病人，所有病人符合心肌梗死的诊断标准[4]，并经心电图、冠状动脉造影、心肌酶学检查等确诊，于心肌梗死发作12 h内接受相应检查及手术，冠状动脉造影显示左前降支(LAD)完全闭塞。排除先天性心脏病、陈旧性心肌梗死、心脏瓣膜病、心肌病、心律失常、心源性休克、无法控制的高血压、心脏手术史等。男35例，女21例，年龄57.3岁±12.9岁，身高1.68 m±0.13 m，体重66.42 kg±2.86 kg，心率66.14次/min±2.84 次/min。

1.2方法仪器为Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪、Philips 3.0T核磁共振。嘱病人取左侧卧位，连接同步心电图，先以二维超声探头(S5-1心脏扇扫探头)常规行二维超声检查，频率为1 MHz～5 MHz，取心尖四腔切面、二腔切面图，对左心室收缩功能参数进行测量，包括左室舒张/收缩末期容积(LVEDV/LVESV)、左室射血分数(LVEF)。随后切换三维超声探头(X3-1矩阵容积探头)进行三维超声检查，探头频率为1 MHz～3 MHz，嘱病人屏气，将探头置于心尖部，获取心尖四腔心切面，嘱病人呼气末屏气，之后启动全容积模式，连续采集4个心动周期。最后进行三维数据分析。核磁共振检查时，取5层～6层左心室短轴位、长轴位及四腔心位图像，获取左心室收缩功能参数。

2　结　果

2.13种方法检查左心室收缩功能参数比较3种检查方法LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2DE测得LVEDV、LVESV均显著低于CMRI(P<0.01)；RT-3DU与CMRI各项参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1　3种方法检查左心室收缩功能参数比较(±s)

2.23种方法检查左心室收缩功能参数相关性分析2DE测得LVEDV、LVESV、LVEF与CMRI各项参数间存在相关性(r值分别为0.73、0.75、0.79，P<0.05)；RT-3DU测得LVEDV、LVESV、LVEF与CMRI测得的各项参数间存在相关性(r值分别为0.91、0.90、0.89，P<0.05)。RT-3DU相较2DE检测左心室收缩功能参数和CMRI之间的相关性有明显升高，即RT-3DU能准确评估心肌梗死病人的左心室收缩功能。

2.3RT-3DU检测介入术前后左心室收缩功能参数比较介入术后7 d、1个月RT-3DU测得的LVEDV、LVESV逐渐减小，且均显著低于术前，LVEF则逐渐升高，显著高于术前(P<0.01)。详见表2。

表2　RT-3DU检测介入术前后左心室收缩功能参数比较(±s)

2.4介入术前后RT-3DU检测左心室局部收缩功能参数比较相较术前，左心室局部各节段局部舒张末期容积(rEDV)、局部收缩期容积(rESV)在介入术后7 d、1个月均有显著减小，局部射血分数(rEF)显著升高(P<0.01)。详见表3。

表3　介入术前后RT-3DU测得左心室局部收缩功能参数比较(±s)

3　讨　论

CMRI由于能对左心容积与射血功能进行准确评价，目前公认是左心室收缩功能评价的“金标准”，但其在临床应用时存在一定的缺陷，图像获取、分析费时费力，对冠状动脉支架植入术后及体内金属植入等使用禁忌证，且CMRI设备与检查费用昂贵，不易在临床推广。2DE在临床使用较广泛，但对心肌梗死病人，2DE评价其左心室收缩功能可能受到左室形态、图像质量等影响，导致评价时出现误差[5]。本研究通过介入术前对56例急性心肌梗死病人进行RT-3DU、2DE及CMRI检查得出，2DE测得LVEDV、LVESV、LVEF值与CMRI存在明显差异，而RT-3DU与CMRI各项左心室收缩功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，且RT-3DU相较2DE检测左心室收缩功能参数与CMRI相关性显著升高。即RT-3DU与CMRI具有较高的一致性，RT-3DU相较2DE能准确评估心肌梗死病人的左心室收缩功能，该结果与多数研究一致[6]。

左心室收缩功能评价主要通过LVEF、心排出量(CO)、左室短轴缩短率(FS)等指标体现，而上述指标均通过LVEDV与LVESV的差值经对应公式计算，故准确评价左心室收缩功能，关键是准确测定LVEDV及LVESV指标，RT-3DU应用较广[7]。RT-3DU主要由三维空间定位系统、高矩阵探头、高通量数据处理系统3部分组成，在二维平面图像基础上，沿着Z轴做仰角转向，最终形成三维全容积数据库[8]。RT-3DU能实时快速显示心脏解剖结构及空间毗邻关系，测量左心室容积及射血分数时，不需要依赖几何形状假设，故与传统测量方法相比，其精确度显著提高[9]。已有大量研究证实RT-3DU评价左心室收缩功能、检测同步性参数上具有较高的准确性，且具有良好的可重复性，通过对左心室各节段局部容积、射血分数的检测客观评价左心室收缩功能，在心肌梗死治疗中具有较好的应用价值[10-13]。

急性心肌梗死除梗死节段与边缘区可发生心肌细胞凋亡外，非缺血心肌节段同样存在明显心肌细胞凋亡情况，左心室因此发生不良性重塑。故对于急性心肌梗死，重建心肌血运，及早恢复心肌功能，减少心肌细胞凋亡是关键，目前介入术是快速有效的治疗方法[14]。本研究结果显示，介入术后7 d、1个月LVEDV、LVESV均显著小于术前，LVEF显著高于术前。该结果证实介入术能使缺血心肌重新获得良好的血流灌注，避免心肌细胞持续缺血坏死，存活的心肌细胞获得良好的血流灌注后收缩功能可快速恢复，从而有助于减轻左室重塑，改善心功能。除此之外，心脏慢性缺血会启动人体自身的保护性调节功能，冠状动脉血流量减少时，导致心肌做功减少，减少耗氧量，以促使心肌细胞存活，当介入术后冠状动脉血流量增加时，可有效促进心肌功能障碍恢复[15]。本研究结果提示，对心肌梗死介入术后，RT-3DU能准确评估左心室收缩功能的恢复状况，这对监测介入术疗效具有重要价值，也有助于术后治疗方案的制定及调整。

RT-3DU检查能准确评价心肌梗死病人介入术前后左心室收缩功能，与2DE及CMRI相比，RT-3DU既能弥补2DE准确性较低的不足，又能解决CMRI的禁忌证及高费用问题，且操作简便易行。

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