VitalStim吞咽治疗联合靳三针预防脑卒中后假性延髓性麻痹病人吸入性肺炎的疗效观察

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假性延髓性麻痹是因双侧皮质延髓束受损，临床表现为受损延髓支配的肌肉瘫痪或不全瘫痪症状，出现吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍等相关症状。该病多见于脑卒中后，其吞咽困难的严重程度是导致吸入性肺炎的主要因素之一[1]，严重影响病人的神经功能恢复。本研究对急性脑卒中后假性延髓性麻痹病人进行VitalStim吞咽治疗与靳三针的联合干预治疗，观察该疗法对吸入性肺炎的预防效果及吞咽功能的改善情况，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2014年—2015年桂林市中医医院脑病科住院部及门诊符合纳入标准的90例病人，随机分为VitalStim组、靳三针组及综合治疗组，每组30例，3组病人性别、年龄、既往史、病程、病情、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1　3组病人一般资料比较

1.2病例选择

1.2.1纳入标准①诊断符合1995年中华医学会全国第四次脑血管病学术会议制订的《各类脑血管病诊断要点》出血或缺血性卒中并经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实为双侧大脑半球病变。②年龄30岁～80岁。③发病小于2周。④临床上以构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳为主要表现。⑤格拉斯哥昏迷量表评分>8分。⑥病人知情同意，并签署知情同意书。

1.2.2排除标准①合并严重感染或有心、肝、肾、造血系统，内分泌系统等严重疾病或同时患有肿瘤病人；②植入心脏起搏器或金属支架者；③病情恶化，出现新的脑梗死或出血者；④合并有中度到重度认知障碍或失语症难以配合完成治疗及评估者；⑤同时参加其他药物研究治疗者；⑥病人及家属因各种原因不能积极配合者；⑦真性延髓性麻痹所致吞咽障碍病人。

1.3治疗方法3组均给予脑卒中基础治疗和吞咽功能训练。VitalStim组给予VitalStim吞咽障碍治疗治疗，靳三针组给予靳三针刺治疗，综合治疗组予VitalStim吞咽治疗合靳三针治疗。治疗3周后，分别对其吞咽功能以及疗效进行评价。

1.3.1基础治疗针对病人情况，分别给予控制血压、血糖、血脂及防治并发症等常规治疗。

1.3.2吞咽功能训练咳嗽及发音训练：让病人反复做咳嗽运动及用力张口发“a”音，并尽可能延长时间以强化声门闭锁，每次3 min，每日3次。门德尔松手法：对喉部可以上抬的病人，让其空吞咽并保持上抬位置，同时用舌抵硬腭，屏住呼吸并保持数秒。对喉部无力上抬病人，可按摩颈部并上推喉部，以促进吞咽，每次3 min～5 min，每日2次。冰刺激方法：使用冰棉签刺激病人舌后部、咽后壁、软腭及腭弓等部位，提高咽及软腭的敏感度诱发吞咽反射，每次5 min，每日1次～2次。直接训练法：对于有一定吞咽功能的病人通过改变食物形态及进食体位，并指导家属掌握技巧，进行直接吞咽训练，每日多次进食，每日5次～6次。

1.3.3靳三针治疗

1.3.3.1取穴主穴：取脑三针(脑户、双侧脑空)、舌三针(上廉泉、上廉泉左右各旁开1 寸)；配穴：阴虚风动型配三阴交、太溪；痰热腑实型配曲池、内庭；气虚血瘀型配足三里、血海；风痰阻络型配足三里、丰隆；肝阳暴亢型配足阳陵泉、太冲。

1.3.3.2方法选用华佗牌一次性无菌针灸针，规格为0.30 mm×40 mm。所有穴位均按常规操作，针刺得气后，配合电针治疗。选用青岛鑫升G6805-I型治疗仪，刺激参数为疏密波(频率为2/100 Hz)，电流(2±1)mA，留针20 min～30 min，每日1次，均在上午操作，每周5次，周六、周日休息，共治疗3周。

1.3.4VitalStim吞咽障碍治疗采用美国Chattanooga集团公司制造的VitalStim吞咽障碍治疗仪，刺激强度5 mA～10 mA，所采用的强度以病人耐受为度，每次治疗时间30 min，每日1次，共治疗3周。

1.4观察指标

1.4.1洼田氏饮水试验采用洼田氏饮水试验[2]评价治疗前后吞咽功能情况：Ⅰ级计1分；Ⅱ级计2分；Ⅲ级计3分；Ⅳ级计4分；Ⅴ级计5分。

1.4.2吸入性肺炎诊断标准有明显误吸史，X 线胸片或肺CT上有新近肺浸润病灶，并伴有下列两项表现者：①咳脓痰或痰量明显增多；②肺部新出现湿性啰音或肺实变体征；③白细胞或中性粒细胞升高；④体温38.5 ℃以上。

1.4.3安全性评价观察治疗过程中皮下出血、血肿、心律失常、晕厥等不良反应的出现情况。1级：安全，无任何不良反应；2级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续治疗；3级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，作处理后可继续治疗；4级：因不良反应终止治疗。

2　结　果

2.13组洼田氏饮水试验吞咽障碍评分比较3组治疗后吞咽障碍评分较治疗前明显降低(P<0.05)。 治疗后，VitalStim组与靳三针组吞咽障碍评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，综合治疗组与VitalStim组及靳三针组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

组别n治疗前治疗后VitalStim组304．54±0．953．21±1．611)2)靳三针组304．62±0．873．12±1．801)2)综合治疗组304．58±0．911．51±0．521)　　与同组治疗前比较，1)P<0．05；与综合治疗组比较，2)P<0．05。

2.23组病人并发吸入性肺炎的情况比较VitalStim组并发吸入性肺炎6例(20.0%)；靳三针组并发吸入性肺炎7例(23.3%)；综合治疗组并发吸入性肺炎2例(6.7%)。综合治疗组吸入性肺炎发生率与其他两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3安全性评价VitalStim组2例发生不良反应，靳三针组1例发生不良反应，综合治疗组2例发生不良反应，3组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3　讨　论

吞咽障碍是脑卒中的常见并发症之一，是指因脑卒中等病理情况导致的吞咽困难表现。文献资料报道吞咽障碍在我国脑卒中病人中的发生率为62.5%[3]，由于病人出现机体防御力下降，咳嗽反射、呼吸道清除机制异常，支气管壁弹性降低等，因此很容易引起误吸进而发展为吸入性肺炎，严重影响病人身体健康和生存质量，并对生命安全构成威胁。有研究表明，通过早期识别并干预吞咽障碍，可有效预防吸入性肺炎的发生，对卒中病人的病情恢复有重要作用[4]。VitalStim吞咽治疗仪是采用神经肌肉电刺激治疗技术并已获得FDA认证的治疗吞咽障碍的临床理疗仪。与传统的吞咽功能训练相比，使用VitalStim吞咽治疗能更好地改善吞咽障碍病人的肌电值、SSA值，口服的运输时间和咽运输时间[5]。其机制可能是通过神经肌肉电刺激重复和强化吞咽运动，重建吞咽反射的大脑皮层控制功能，提高咽部肌肉的协调性和灵活性[6]。“靳三针”疗法是岭南针灸学派的重要学术内容，早在20世纪80年代早期，靳瑞教授就应用“靳三针”疗法在治疗卒中后偏瘫、失语、假性延髓性麻痹等方面相继开展了多项临床研究工作，对该病的治疗积累了丰富的经验。本研究选取“靳三针”中的脑三针和舌三针为主穴，配合辨证取穴以达到醒神开窍、开音利咽之功。有研究表明，该疗法对于促进假性延髓性麻痹病人吞咽功能恢复具有确切疗效[7]。

本研究将VitalStim吞咽治疗及靳三针疗法二者协同用于治疗卒中后假性延髓性麻痹，发现在改善吞咽障碍及预防吸入性肺炎发生，均优于单独VitalStim及靳三针治疗，差异有统计学意义(P<0.05)。而3组病人不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。提示，临床中对急性脑卒中延髓性麻痹病人给予VitalStim吞咽治疗与靳三针联合治疗具有较好的应用效果，能够有效地改善病人吞咽功能，减少吸入性肺炎的发生，且具有较好的安全性，并可缩短治疗周期，降低治疗费用，提升病人生活质量，具有显著的社会效益。

参考文献：

[1]Ribeiro PW，Cola PC，Aatto AR，et al．Relationship between dysphagia，national institutes of health stroke scale score，and predictors of pneumonia after ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24(9)：2088-2094.

[2]贾子善，吕佩源，闫彦宁.脑卒中康复[M].石家庄：河北科学技术出版社，2006：1527-1529.

[3]孙伟平.115例急性脑卒中患者标准吞咽功能评估[J].中国康复理论与实践，2006，12(4)：282-284.

[4]Bakhtiyari J，Sarraf P，Nakhostin-Ansari N，et al．Effects of early intervention of swallowing therapy on recovery from dysphagia following stroke[J].Iran J Neurol， 2015，14(3)：119-124.

[5]Li L，Li Y，Huang R，et al．The value of adding transcutaneous neuromuscular electrical stimulation (VitalStim) to traditional therapy for post-stroke dysphagia： a randomized controlled trial[J].Eur J Phys Rehabil Med，2015，51(1)：71-78.

[6]Calabrò RS，Nibali VC，Naro A，et al．Is non-invasive neuromuscular electrical stimulation effective in severe chronic neurogenic dysphagia? Report on a post-traumatic brain injury patient[J].Neuro Rehabilitation，2016，38(1)：53-57.

[7]陈兴华，靳瑞.靳三针治疗中风性假性球麻痹 64例疗效观察[J].新中医，2006，38(7)：65-66.