两种不同肠内营养管置管法在食管癌术后营养治疗中的应用观察

陆小月， 羌燕， 李晓旭， 李莉

食管癌患者多存在营养不良，术后宜早期实施肠内营养[1]。空肠造瘘管和鼻空肠管是目前两种常用的经导管行肠内营养的方法，我们对江苏省肿瘤医院胸外科2013年1月至2016年12月住院156例食管癌根治术患者分别采用空肠造瘘和鼻空肠管治疗，并进行临床疗效的比较，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究对象纳入标准：①食管癌根治术后需使用肠内营养；②成年人；③意识清楚，可理解并配合治疗和护理；④签署知情同意书。排除标准：①非胃肠道手术后；②意识障碍，无法配合治疗和护理；③肝肾功能异常。共156例入组，入院后用信封法分为空肠造瘘组和鼻空肠管组。空肠造瘘组88例，男67例，女21例；年龄(62.8±7.9)岁；食管上段癌11例，中段癌58例，下段癌19例。鼻空肠管组68例，男44例，女24例；年龄(63.4±6.6)岁；食管上段癌11例，中段癌42例，下段癌15例。本研究经江苏省肿瘤医院医学伦理委员会批准。

1.2 置管方法

1.2.1 空肠造瘘组 在食管癌根治术完成吻合后，在屈氏韧带下游20 cm空肠处，贴近腹壁处穿刺，采用福瑞可空肠造口装置行空肠造瘘，术中避免形成空肠管锐角。在腹壁上缝合固定营养管后再用3M胶布在腹部皮肤上进行2次固定，并记录置管深度，安装好滴注管口。

1.2.2 鼻空肠管组 术前插液囊空肠导管(一种胃管和空肠导管组合管)，术中食管后壁吻合后，由巡回护士向液囊开口注入生理氯化钠溶液3 ml，术者将鼻肠管和胃管分离，置入空肠至Treitz韧带下游20 cm远端，安装好滴注管口后，记录位置并将鼻肠管和胃管一起用3 M胶布固定于鼻翼和脸颊部。

1.3 肠内营养方法

术后第1天，30 ml/h静脉滴注500 ml生理氯化钠溶液，第2天改为30 ml/h静脉滴注500 ml肠内营养混悬液，如患者无不适，第3天50 ml/h静脉滴注1 000 ml肠内营养混悬液，第4天80 ml/h静脉滴注1 500 ml肠内营养混悬液，以后维持至患者恢复口服饮食后逐步减少肠内营养量至出院。每天滴注肠内营养前后均使用温水50 ml冲洗管道以保持通畅, 并将每天所需10%氯化钾50 ml加入肠内营养内。患者肠内营养过程中如出现每天腹泻2次及以上，则减慢滴速并应用盐酸洛哌丁胺胶囊 2 mg止泻治疗。如患者出现严重腹胀，则减慢滴速并按摩腹部促进肠蠕动，必要时应用乳果糖口服溶液15 ml(10 g)通便治疗。

1.4 暂停肠内营养的指征

营养管滑脱；严重腹胀，患者无法耐受；营养液反流导致胃肠减压管内出现营养液；有乳糜漏可能；腹泻次数超过6次/d，用药无法缓解；营养管堵塞或折叠，无法疏通。

1.5 观察指标

比较两组患者术后导管相关并发症，包括营养管堵塞、脱出、打结、拔出困难等；两组患者营养管留置时间；两组患者肠道功能恢复情况(肛门排气时间和排便时间)。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 手术后置管并发症和置管时间

空肠造瘘组患者意外脱管率、堵管率均低于鼻空肠管组，差异有统计学意义(均P<0.05)；平均置管时间长于鼻空肠管组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 空肠造瘘组和鼻空肠管组术后意外脱管率、堵管率及置管时间比较

2.2 肠道功能恢复时间

空肠造瘘组患者肛门排气时间、排便时间均短于鼻空肠管组，差异有统计学意义(均P<0.001)。见表2。

表2 空肠造瘘组和鼻空肠管组术后肠道功能恢复时间比较

3 讨论

食管癌手术后患者有较长时间无法正常进食，营养支持必不可少。全肠外营养患者易导致胃肠黏膜萎缩，从而损害肠黏膜的天然屏障功能，甚至造成肠道菌群失调[2]。肠内营养可促进胃肠道激素分泌、胆囊收缩、胃肠蠕动，更贴近机体生理需求[3]，其不良反应少，费用低，营养支持效果好，已逐渐取代肠外营养。此外，肠内营养还能减少血管穿刺次数，降低血源性导管相关感染的发生率。目前，肠内营养的支持方式有留置鼻空肠管和空肠造瘘置管术[3-4]。空肠造瘘法置入营养管与鼻空肠营养管相比有明显的优势，体现在：①留置时间较长。一般而言，食管癌根治术后患者需禁食5～7 d，肠内营养应长达10 d[5]。长期置鼻营养管会导致患者鼻黏膜糜烂坏死，咽部疼痛不适，吞咽困难，而空肠造瘘管法则避免了这些问题，患者易长期耐受，有利于术后后续放化疗时的营养支持。本研究结果显示，拔出胃管后空肠造瘘管组患者的舒适度优于鼻空肠管组。鼻空肠管组的患者因鼻咽部不适感及心理压力较大，难以坚持长期带管，对后续治疗带来一定的阻碍。本组空肠造瘘组平均置管时间(21.85±4.73)d长于鼻空肠管组的(7.93±2.72)d(P<0.001)。②意外拔管率、脱管率低。因鼻空肠管用鼻贴固定皮肤表面，受皮肤分泌物影响鼻贴易松动，加之重力作用容易导致管道的滑脱，另患者会在不经意间自行拔除管道。而空肠造瘘管法用丝线固定管道，不易脱落，患者易接受，不会引起身体明显不适及不良心理反应[6-8]。本组空肠造瘘管组意外脱管率和堵管率低于鼻空肠管组(P<0.05)。③肠道功能恢复时间更短。对于食管手术患者而言术后肠道功能恢复是康复的重要标志[9]，肛门排气即表明肠道功能基本恢复，排便意味着肠道功能完全恢复。本研究结果显示，空肠造瘘管法与鼻空肠法相比肛门排气排便时间更短，胃肠功能恢复更快，从而有助于术后康复。

无论何种置管方式，在护理中，需密切关注导管固定、肠道功能、酸碱平衡及电解质情况。注意事项：①加强巡视，妥善固定导管，保持通畅，防止导管滑脱、扭曲、受压。②做好宣教，告知患者携带管道对疾病康复的重要性，给予人文关怀，减少患者心理负担。③保持鼻黏膜的湿润，用银离子抗菌液湿润鼻黏膜每天2次，预防黏膜感染及压疮。④做好标识，记录初始长度，使用前需评估导管是否通畅，长度是否发生改变。⑤肠内营养液需现配现用，冰箱内保存24 h，常温下保存8 h，注意储存环境适宜，防止营养液被细菌污染引起腹泻。⑥灌注时使用输液泵，由慢到快匀速滴注。使用加热器维持温度在38 ℃～40 ℃，以免温度过高或过低引起肠道不适。肠内营养灌注前后要用生理氯化钠溶液或温水冲洗导管至管壁通畅、洁净，长时间滴注者需每4 h冲管1次，防止堵管。冲管时采用50 ml注射器，快慢交替脉冲式冲管[10-11]。如发生堵管，可用5 000 U/ml尿激酶2 ml，回抽后使用负压将药液注入管内，经2～3 h可溶栓成功[12-14]。⑦每4 h时检查1次胃残留量，若胃残留量>150 ml则暂停灌注。⑧灌注中抬高床头30～40度，以预防误吸、反流，一旦发生误吸需立即停止肠内营养滴注，使用吸痰或主动咳嗽等方式尽快排出误吸液体，大量误吸时需行气管插管术并使用抗生素，预防吸入性肺炎[15]。⑨治疗过程中观察患者有无腹胀，如发生腹胀应减慢滴速或暂停滴注，同时指导患者活动肢体，下床活动，顺时针按摩腹部等方式促进肠道功能恢复。若出现腹泻需及时用药，使用固体药物时，应将药物碾碎溶解于温开水中注入管道内。⑩严密监测患者血糖、血脂、血电解质及尿素氮，定期监测肝肾功能、体重、24 h出入量、大小便状况，若有异常及时处理。

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