原发性纵隔精原细胞瘤一例并文献复习

朱晓磊， 朱自江， 王文昊， 庞瑶

5%～7%的精原细胞瘤发生于性腺器官以外，以纵隔和腹膜后多见[1-2]。原发性纵隔精原细胞瘤少见，约占纵隔肿瘤1%～3%[ 3-4]。精原细胞瘤病因机制尚不明确，与其胚胎时期发育异常有关，在下降过程中,胎头下降至其他处或停留，局部高温等因素作用下导致精原细胞瘤发生[5-7]。有报道显示,精原细胞瘤与12p染色体异常有关[8]。甘肃省人民医院胸外二科2017年2月收治1例原发性前纵隔精原细胞瘤患者，现报道如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者男，27岁，因“胸闷、气短2个月，加重1周”于2017年2月17入院。患者入院前2月无明显诱因出现胸闷、气短，无声音嘶哑及饮水呛咳，未予重视，1周前上述症状进行性加重，而就诊。胸部CT：前纵隔肿物，包绕上腔静脉，考虑胸腺瘤(图1)。睾丸彩超未见明显异常。实验室检查：甲胎蛋白(AFP)11.23 μg/ml(<8.87μg/ml)、绒毛膜促性腺激素(β-HCG)2.3 mIU/ml(0～5 mIU/ml)、乳酸脱氢酶(LDH)1 115 IU/L(120～250 IU/L)、睾酮33.4 nmol/L(4.94～32.01 nmol/L)。

图1 胸部CT：肿块位于前纵隔，边缘呈分叶状，密度不均(图1A、1B)；肿块境界模糊不清，与上腔静脉、前胸壁及心包分界不清(图1C、1D)

1.2 手术、病理及免疫组化

2017年2月23日患者行纵隔肿瘤切除术。术中所见：肿瘤位于前纵隔，13.0 cm×8.0 cm×7.0 cm大小，边缘模糊不清，周围有浸润并包绕左侧头臂静脉。病理大体观察：灰红、灰白色不规则肿块，6.5 cm×6.0 cm×6.0 cm，见部分包膜，切面灰白、实性、质韧；镜下所见(图2)：胶原化纤维背景下见形态相对一致的多角形细胞弥漫浸润，排列成大小不等巢团状，核形态不规则，部分可见核仁明显，有分裂象，胞质丰富、淡粉染色，部分空淡，瘤细胞间可见数量丰富的淋巴细胞及浆细胞浸润。免疫组织化学染色结果：PLAP(>+)、SALL(>+)、OCT-4(>+)、CD3(>-)、CD20(>-)、TdT(>-)、CD1a(>-)、CKP(>-)、EMA(>-)、CD10(>-)、Mum(>-)、ALK(>-)、Ki-67(INDEX：50%～60%)。经兰州大学第一附属医院会诊并结合影像学检查及实验室检查，诊断为原发性精原细胞瘤。

图2 前纵隔精原细胞瘤组织病理(HE×400)2A、2B：镜下所见，排列相对一致的多角形细胞弥漫浸润，排列成大小不等的巢团状，核形不规则，部分见有分裂象，胞浆丰富，淡粉染，部分空染，胞界欠清，瘤细胞见数量丰富的淋巴细胞及浆细胞浸润

2 讨论

2.1 诊断

纵隔精原细胞瘤无特殊症状，术前诊断困难，应做到临床、影像学表现及实验室检查相结合。

2.1.1 临床表现 原发纵隔精原细胞瘤典型者呈缓慢生长，早期多无症状，30%患者因体检或常规胸片发现肿块而就诊[9-10]。症状一般出现在晚期，多表现为胸闷、胸痛、气短、咳嗽等，若严重者压迫上腔静脉或喉返神经时，可出现声音嘶哑或上腔静脉综合征等[11-12]。发生转移时，可出现癌性疼痛、胸腔积液及心包积液等相应症状。此外原发纵隔精原细胞瘤因与睾丸精原细胞瘤组织学类型相同，若临床检查睾丸正常，则有以下可能:①原发性纵隔精原细胞瘤;②转移隐匿性睾丸精原细胞瘤;③消退性睾丸精原细胞瘤转移瘤[13-14]。一般需手术探查睾丸鉴别以上情况。但多数人不赞成手术探查睾丸。

2.1.2 影像学表现 纵隔精原细胞瘤影像学表现缺乏特异性，主要表现为前纵隔肿物，部分文献报道中纵隔及后纵隔肿物[14]。CT显示纵隔内分叶状、境界模糊不清的实性肿物，密度不均匀，无钙化及脂肪密度，部分文献报道可见钙化[15]；增强扫描后呈轻至中度不均匀性强化，周围脂肪间隙消失，肿物侵犯胸膜、心包时可出现胸腔积液及心包积液[16]。

2.1.3 实验室检查 大部分患者伴有LDH轻度升高[17-18]；少数患者β-HCG及AFP升高，多无特异性[19]。本例患者较年轻，实验室检查LDH及AFP均升高。

2.1.4 免疫组织化学检查 提示PLAP(>+)、SALL(>+)、OCT-4(>+)。有文献[20]报道，PLAP、SALL、OCT3、OCT4均可表达于精原细胞瘤，精原细胞瘤PLAP(>+)表达为80%，OCT4可100%阳性表达。本例PLAP、SALL及OCT4均呈阳性表达。

2.2 鉴别诊断

①胸膜间皮瘤，此病一般有石棉接触史，病史对诊断有重要意义；②胸内甲状腺癌，CT扫描与甲状腺相延续，有助于诊断；③淋巴瘤，多超出纵隔，并有其他部位的淋巴结肿大；④恶性畸胎瘤，实性成分较多的恶性畸胎瘤不易与其鉴别，但前者病灶常伴有脂肪、钙化或骨化，对其诊断具有特异性；⑤胸腺瘤，尤其是侵袭性的胸腺瘤，此病好发于前上纵隔，多有重症肌无力及低钾血症，一般可提示诊断；⑤纵隔型肺癌，多表现为纵隔的增宽、肺门影的增大或肺门区的肿块等肺癌的一般征象。

2.3 治疗及预后

恶性生殖细胞肿瘤包括纵隔原发性精原细胞瘤的治疗,多提倡综合治疗及个体化治疗[21-23]。该肿瘤多为对放疗及化疗敏感的低中度恶性肿瘤，故为放化疗可治愈的肿瘤之一[24-25]。一般认为术前可确认完整切除、体积较小的病灶可考虑根治性肿瘤切除，手术后可以辅助放、化疗以防止复发[26-28]。文献报道以顺铂为基础的联合化疗治疗原发性纵隔精原细胞瘤， 治愈率近90%[29]。

综上所述，原发性纵隔精原细胞瘤临床症状及影像学表现无特异性，确诊主要依靠病理、血清实验室检查及免疫组织化学检查。早期治疗多以手术切除为主，并辅助放、化疗。其预后与肿瘤周围浸润以及有无远处转移相关。提高对本病的临床、影像学及病理学诊断认识，注意鉴别诊断，可减少误诊，尽早发现并综合治疗可提高生存率。

[1] Lee HI, Jang IS, Jeon KN, et al. Thymoma and Synchronous Primary Mediastinal Seminomas with Florid Follicular Lymphoid Hyperplasia in the Anterior Mediastinum: A Case Report and Review of the Literature[J]. J Pathol Transl Med, 2017,51(2):165-170.

[2] 魏伟, 李伟宁, 陈韵彬. 睾丸原发肿瘤的MSCT诊断(附10例分析)[J].中国CT和MRI杂志,2010,8(3):61-64.

[3] 李振水, 牛志伟. 原发性纵隔肿瘤197例临床分析[J].武警医学院学报,2011,20(5):368-369.

[4] Xu J, Zhao J, Geng S, et al. Primary seminoma arising in the middle mediastinum: A case report[J]. Oncol Lett, 2016,12(1):348-350.

[5] Weissferdt A, Moran CA. Mediastinal seminoma with florid follicular lymphoid hyperplasia: a clinicopathological and immunohistochemical study of six cases[J]. Virchows Arch, 2015,466(2):209-215.

[6] Xu X, Sun C, Zhang L, et al. A case of mediastinal seminoma presenting as superior vena cava syndrome[J]. Intern Med, 2012,51(10):1269-1272.

[7] Tampakis A, Tampaki EC, Damaskos C, et al. Orchitis reveals an extragonadal primary mediastinal thymic seminoma: a coincidence or not[J]. World J Surg Oncol, 2017,15(1):85.

[8] Sung MT, Maclennan GT, Lopez-Beltran A, et al. Primary mediastinal seminoma: a comprehensive assessment integrated with histology, immunohistochemistry, and fluorescence in situ hybridization for chromosome 12p abnormalities in 23 cases[J]. Am J Surg Pathol, 2008,32(1):146-155.

[9] Ishida M, Hodohara K, Okabe H. Mediastinal seminoma occurring in Down syndrome[J]. J Pediatr Hematol Oncol, 2012,34(5):387-388.

[10] 王洋，吴晓辉，刘伟强，等.胸腺原发性精原细胞癌1例报告[J].第二军医大学学报，2008,29 (8) :1007-1008.

[11] Roberto SJ, Carragoso A, aspar O.Mediastinal seminoma: in reference to a case report[J]. Rev Port Pneumol, 2008,14(5):705-708.

[12] 陈曹阳, 皮勇, 陈健, 等. 原发性纵隔精原细胞瘤病例探讨[J].微量元素与健康研究,2014,31(5):8-10.

[13] 王官良, 罗华荣, 沈双双, 等. 纵隔原发性精原细胞瘤的 CT 表现与病理对照[J]. 医学影像学杂志, 2013, 23(12): 1941-1943.

[14] Bokemeyer C, Nichols CR， Droz JP, et al. Extragonadal germ cell tumors of the mediastinum and retroperitoneum: results from an international analysis [ J] . J Clin Oncol, 2002, 20( 7): 1864-1873.

[15] Hainsworth JD. Diagnosis, staging, and clinical characteristics of the patient with mediastinal germ cell carcinoma[J]. Chest Surg Clin N Am, 2002,12(4):665-672.

[16] 王丰, 曾小良, 蓝冰, 等. 原发性纵隔精原细胞瘤 1 例并文献复习[J]. 疑难病杂志, 2009, 8(12): 762-763.

[17] 杜进臣, 李庆新, 晁栋, 等. 原发性纵隔精原细胞瘤伴纵隔肉瘤1例并文献复习[J].中国肺癌杂志,2016,19(9):636-640.

[18] 朱姗姗, 杨栋, 周旭辉.女性原发性前纵隔精原细胞瘤一例报告及文献复习[J].中华肿瘤防治杂志,2011,18(11):885-886.

[19] Jung SM, Chu PH, Shiu TF, et al. Expression of OCT4 in the primary germ cell tumors and thymoma in the mediastinum[J]. Appl Immunohistochem Mol Morphol, 2006,14(3):273-275.

[20] 高玉平，刘强，陈以明.46例纵隔原发性生殖细胞肿瘤的临床病理学分析[J].上海交通大学学报(医学版),2015,35(5):702-706.

[21] Bilici A, Ozturk T, Turkmen E, et al. Treatment preferences in stage IA and IB testicular seminoma: multicenter study of Anatolian Society of Medical Oncology[J]. World J Urol, 2015, 33(10): 1613-1622.

[22] Desilva P, Datta D. Seminoma Presenting as a Mediastinal Mass in an Elderly Patient[J]. Conn Med, 2015, 79(9): 527-530.

[23] Mazonakis M, Varveris C, Lyraraki E, et al. Radiotherapy for stage I seminoma of the testis: Organ equivalent dose to partially in-field structures and second cancer risk estimates on the basis of a mechanistic, bell-shaped, and plateau model[J]. Med Phys, 2015, 42(11): 6309-6316.

[24] Petrelli F, Coinu A, Cabiddu M, et al. Surveillance or Adjuvant Treatment With Chemotherapy or Radiotherapy in Stage I Seminoma: A Systematic Review and Meta-Analysis of 13 Studies[J]. Clin Genitourin Cancer, 2015, 13(5): 428-434.

[25] Ondrusova M, Ondrus D, Miskovska V, et al.Management of clinical stage I testicular seminoma: active surveillance versus adjuvant chemotherapy[J]. Int Urol Nephrol, 2015, 47(7): 1143-1147.

[26] Fedyanin M, Tryakin A, Bulanov A, et al. Chemotherapy intensification in patients with advanced seminoma and adverse prognostic factors[J]. J Cancer Res Clin Oncol, 2015, 141(7): 1259-1264.

[27] Pak JS, Shapiro E, Margolskee EM, et al. Hypermetabolic residual retroperitoneal mass after chemotherapy for primary seminoma[J]. Urology, 2015, 85(5): 987-990.

[28] Tandstad T, Solberg A, Häkansson U,et al.Bilateral testicular germ cell tumors in patients treated for clinical stage I non-seminoma within two risk-adapted SWENOTECA protocols[J]. Acta Oncol, 2015, 54(4): 493-499.

[29] Jeong Y, Cheon J, Kim TO,et al.Conventional Cisplatin-Based Combination Chemotherapy Is Effective in the Treatment of Metastatic Spermatocytic Seminoma with Extensive Rhabdomyosarcomatous Transformation[J].Cancer Res Treat, 2015, 47(4): 931-936.