伴隐匿上腔静脉综合征胸腔肿瘤患者行上肢PICC置管化疗的安全性研究

蔡丽华， 常娟， 肖扬， 张红

胸腔肿瘤患者化疗期间经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)并进行科学的管理，是化疗安全的保证[1]。肿瘤压迫导致上腔静脉回流右心房的血液部分或完全受阻为上腔静脉综合征，主要表现为紫绀，头面颈、胸部和上肢的淤血水肿[2]。《静脉治疗护理技术操作规范》明确指出，上腔静脉压迫综合征患者不宜行上肢PICC置管[3]，但对临床表现较轻、症状不典型的隐匿上腔静脉综合征患者，是否可行上肢PICC置管化疗，目前尚无明确规定。我院经过严格的筛选和严密的安全管理，对伴有隐匿上腔静脉综合征的胸腔肿瘤患者进行上肢PICC置管化疗，患者主观满意度好，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月至2017年1月，泰兴市人民医院共收治经病理学确诊为胸腔恶性肿瘤欲接受化疗的MRI诊断上腔静脉压迫达50%以上的患者66例，均无明显上腔静脉压迫综合征的临床表现。患者入院后由责任医师及医院静脉治疗小组成员与其深度沟通，然后根据患者意愿选择置管方式，并签署知情同意书。66例中34例给予上肢PICC置管法，为观察组；另外32例接受下肢开放静脉通路法(股静脉置管)，为对照组。观察组男20例，女14例，年龄26～80岁；病理诊断：小细胞肺癌7例，非小细胞肺癌6例，恶性胸腺瘤2例，肺腺癌6例，食管癌9例，恶性淋巴瘤4例。对照组男19例，女13例，年龄24～78岁；病理诊断：小细胞肺癌6例，非小细胞肺癌6例，肺腺癌8例，食管癌7例，恶性淋巴瘤5例。两组患者临床病理特征差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准同意。

1.2 上肢PICC置管护理

1.2.1 静脉径路 采用超声引导下贵要静脉PICC置管(美国Bard Access Systems,Inc.公司生产的后修剪式PICC导管，型号4fr)。

1.2.2 护理过程 ①指导患者于置管前3日避免置管肢体剧烈活动，全面评估患者病情及血常规、心肺肝肾功能检验结果，与患者沟通交流，消除顾虑，争取主动配合。②置管时做好急救准备，防止意外发生，置管护士操作时严格遵循无菌技术，置管结束经X线检查确定导管尖端位于上腔静脉入口处(气管隆突下2个椎体)后填写穿刺记录。③置管后24 h给予穿刺部位换药，穿刺点每周更换透明3 M敷贴至少1次，输液接头每周更换1次，如有特殊情况随时更换。

1.2.3 安全管理 ①体位管理：指导患者取半坐卧位，减少肺和心脏对腔静脉的压迫。②专人护理：指定专人护理并严格执行交接班制度，密切观察患者呼吸、面色、肢体感觉。③严密监测：监测心电和血氧饱和度，发现异常及时处理；每周检查血常规、凝血功能及D2聚体，每月影像学检查上腔静脉狭窄情况。④导管相关并发症危险因素控制：每班重点交接患者监测与评估情况，包括穿刺肢体臂围、皮肤色泽和温度及有无肿胀疼痛等不适。⑤健康教育：指导患者置管肢体多做松拳、握拳和腕关节旋转运动，输液和睡眠时在置管肢体下垫一软枕，避免长时间压迫穿刺侧肢体。

1.3 下肢PICC置管护理

患者严格按照肿瘤患者护理常规和股静脉置管护理常规进行护理。

1.4 观察指标

分别对两组患者上腔静脉综合征症状缓解程度、导管相关并发症及生活质量评分进行比较。上腔静脉综合征病情判断标准：①病情缓解：患者无呼吸困难、头面部水肿及头痛等症状出现，影像学检查显示上腔静脉压迫<44%；②病情稳定：患者病情无进展，影像学检查上腔静脉压迫45%～55%；③病情进展：患者出现呼吸困难、头面部及上肢肿胀等上腔静脉压迫症状，影像学检查示上腔静脉压迫大于56%。静脉炎判断参照2016版美国INS视觉输液静脉炎量表进行评分(0～5分)，0分表示无症状，分数越高症状越重，4分以上患者出现发热，5分为出现所有症状且范围较大。检测纤维蛋白原降解产物(FDP)，FDP>5 000 ng/ml，D2聚体>600 ng/ml为血液高凝。生活质量评估使用世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHO QOL-BREF)，测定治疗2周的生存质量，包括生理、心理、社会关系、环境四个领域的总体主观感受，总分范围0～100分，得分越高表示生存质量越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 上腔静脉综合征病情缓解情况比较

观察组上腔静脉综合征病情缓解31例(91.18%)、病情稳定2例(5.89%)、病情进展1例(2.94%)，对照组分别为29例(90.63%)、2例(6.25%)、1例(3.13%)，两组上腔静脉综合征病情缓解率比较，差异无统计学意义(Z=-0.077，P=0.938)。

2.2 导管相关并发症比较

观察组仅2例发生静脉炎(2/34，5.89%)；对照组发生静脉炎4例，导管相关血流感染3例，导管相关血栓形成3例，导管相关并发症总发生率为31.25%(10/32)，高于对照组，差异有统计学意义(χ2=10.799，P=0.013)。

2.3 生活质量评分比较

观察组生活质量总评分高于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 观察组和对照组生活质量评分比较

3 讨论

上腔静脉直径约20～30 mm，血流速度为2 000～2 500 ml/min[4]，我们使用的PICC导管直径为1.33 mm，置入因肿瘤压迫已有狭窄的血管，极易造成仅有的有效血管管腔减小，可能加重患者压迫症状。但上腔静脉综合征患者上肢PICC置管仅为相对禁忌证[5]。本研究对66例胸腔恶性肿瘤伴隐匿上腔静脉压迫综合征的患者分别实施上肢(观察组)和下肢静脉通路(对照组)治疗，对比两组结果显示，上肢PICC置管并不会造成病情进展，但下肢置管组并发症高于上肢PICC组，可能原因：①股静脉与股动脉相邻，穿刺过程中容易穿刺到股动脉，造成股动脉的损伤，引起出血、血肿[6]。②股静脉穿刺口接近泌尿生殖系统以及肛门。局部潮湿利于微生物定植，导致导管相关感染率增高[7]。③下肢血液循环较上肢慢，患者因行走造成下肢静脉压力增加，血液回流到导管里而造成血管阻塞。④置管处皮肤易出汗，难固定，患者行走、穿脱裤子时均可能导致导管滑脱，且护理时不易保护患者隐私，会产生心理抗拒。经上肢行PICC置管，患者的舒适度比股静脉置管要好[8]，且护理更方便，容易被患者接受，而发生感染、血栓和导管堵塞、滑脱等并发症的概率也较股静脉置管低。病程中多数患者经过化疗，肿瘤缩小，减轻了对上腔静脉的压迫，症状得到缓解，静脉回流路径也恢复畅通。因此，我们认为，对症状较轻的隐匿上腔静脉综合征患者，可根据患者意愿和自身情况，经医护共同从肿瘤的病理、治疗预期等方面进行可行性分析，选择上肢静脉行PICC置管是可行的，但要做好风险防控预案，PICC安全管理团队的严密监管，置管全程医护患共同管理，并加强患者意识及行为的健康教育。

综上所述，对伴隐匿上腔静脉综合征的胸腔肿瘤患者行上肢PICC置管化疗是安全可行的，经医护患严密的安全管理，不会增加导管相关并发症发生率，能够满足患者的期望值，提高患者化疗期间生活质量。

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[2] Reechaipichitkul W, Thongpaen S. Etiology and outcome of superior vena cava (SVC) obstruction in adults [J]．Southeast Asian J Trop Med Public Health, 2004, 35(2):453-457.

[3] 吴贤翠, 陈玉红, 樊嬛, 等. 1例上腔静脉综合征患者血管支架植入术后行PICC的护理[J].中国实用护理杂志,2013,29(30):36-37.

[4] 王建荣．输液治疗护理实践指南与实施细则[M]．人民军医出版社，2012：98．

[5] 谭海云, 曾丹平, 唐美华, 等. 上腔静脉综合征患者上肢PICC置管及其护理[J].护士进修杂志,2015,(21):1980-1982.

[6] 朱敏, 陆建伟. 股静脉置管后拔管的护理规范[J].中国肿瘤外科杂志,2011,3(1):59-60.

[7] 陈进.PICC置管所致细菌性静脉炎的防护体会[J].中国肿瘤外科杂志,2015,7(4):271-272.

[8] 滕亚莉, 丁玉琴. 上肢PICC置管在隐匿上腔静脉综合征放化疗期间的应用与观察[J].中外女性健康研究,2017,(13):1-3,29.