听神经瘤切除术中并发双侧额颞顶部硬膜外血肿一例

张寅， 徐韬， 黄保胜

1 临床资料

患者王某，女，32岁，因“听神经瘤术后近4年，发现肿瘤复发半个月”入院。

患者2010年3月在上海华山医院初诊患听神经瘤，在MRI定位下行立体定向放射治疗，手术顺利，治疗范围29.5 mm×25.8 mm×35.2 mm；术后一般情况好。2014年1月复查头颅MRI，示：左侧桥小脑角区占位，考虑听神经瘤复发。拟于2014年2月16日在南京明基医院神经外科行听神经瘤切除术；完善术前准备，排除手术禁忌后，在全麻下行听神经瘤切除术。取枕下乙状窦后入路，常规开颅，剪开硬脑膜，暴露小脑半球，用脑压板将小脑半球推向一侧，逐渐释放枕大池脑脊液；此时，小脑幕下压力迅速进行性增高，小脑组织自硬脑膜膨出明显，立即逐层关闭手术切口并复查头颅CT(图1)：双额颞顶区硬膜外血肿，各50 ml。立即送患者返回手术室，顺利行双侧额颞顶区硬膜外血肿清除术；逐层打开原听神经瘤切除术切口，见部分小脑组织嵌顿于硬膜切口，色紫、无搏动、无法回纳，用双极电凝及吸引器吸出嵌顿的小脑组织后发现残余小脑组织搏动良好，考虑本次手术中并发双侧额颞顶部硬膜外血肿，创伤较大，决定听神经瘤限期切除，遂直视下彻底止血，检查无活动性出血后逐层缝合关闭切口。麻醉效果满意，术中出血约800 ml，术后立即复查头颅CT(图2)，显示原有双额颞顶区硬膜外血肿清除彻底、脑组织解剖结构清晰，返回ICU监护治疗。患者2014年3月2日出院，于同年10月在上海华山医院顺利行左桥小脑角占位切除术，术后治愈出院，生活自理能力满意。

图1 左侧桥小脑角肿瘤切除术中头颅CT片1A：双额颞顶区硬膜外血肿各50 ml(箭头所示)；1B：左桥小脑角占位(箭头所示)

图2 双侧额颞顶区硬膜外血肿清除术后当日头颅CT片2A：双额颞顶区硬膜外血肿已清除；2B：左桥小脑角占位

2 讨论

后颅窝占位切除术中或术后并发远隔部位颅内血肿临床上较少见，并发双侧额颞顶部硬膜外血肿更是罕见。并发颅内血肿者多为急性硬膜外血肿，少数为急性硬膜下血肿。桥小脑听神经瘤切除术中往往颅内压较高，暴露困难，若强行分离和牵拉脑组织会对脑组织产生不可逆的损伤，因此，放出脑脊液降低颅内压是成功开展桥小脑脚听神经瘤切除术的关键步骤之一。临床实践中降低颅内压常用方法有：①脑室穿刺外引流；②过度通气；③打开脑池放出脑脊液。以上方法单独或联合使用多数情况下可以较好的降低颅内压，充分暴露肿瘤。尽管如此，上述操作仍不能完全避免远隔部位出血的发生。总结本例患者治疗过程，我们认为发生远隔部位血肿与以下因素有关：①脑脊液释放过快,发生虹吸作用导致远隔部位硬脑膜与颅骨剥离[1]，提示术中应缓慢释放脑脊液，如可在开放蛛网膜后硬膜下填塞脑棉片以减少脑脊液外流速度[2]；②手术中患者头位过低，患者头位低不利于远隔硬膜的保护，提示术中应保持头位高于患者心脏，以抬高20度为宜。③与患者年龄、凝血功能及一般状况等有关。

远隔部位血肿形态不典型，需与硬膜下血肿相鉴别，头颅CT示新鲜血肿密度与正常脑组织密度相近，需仔细观察发现。术中并发硬膜外血肿将严重威胁患者生命，需紧急行血肿清除术；如已造成组织受压坏死，需将其切除；一般发现、处理及时，预后良好。可考虑通过术前3 d，每日腰穿释放脑脊液，降低基础颅内压并提高低颅压适应性[3-4]。肿瘤切除后水密性缝合关闭硬脑膜，并在硬膜下注入适量生理氯化钠溶液以维持颅内压；术后24 h内严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、GCS评分，定期复查头颅CT，如发现迟发性硬膜外血肿，应立即手术处理。总之，应高度重视后颅窝开颅手术中远隔部位血肿形成，采取积极有效预防措施，一旦出现术中脑组织塌陷后再次肿胀，应高度警惕远隔部位血肿的发生，必要时行头颅CT检查，确保患者安全。

[1] 陈家祥, 许智蕾, 梁一鸣, 等. 脑瘤术后并发远隔部位硬膜外血肿20例报告[J].中外医学研究,2012,10(5):10-12.

[2] 孙建军, 师蔚, 周任, 等. 颅内肿瘤术后远隔部位硬膜外血肿:5例报告[J].中华神经外科疾病研究杂志,2008,7(6):553-554.

[3] 高伯元. 听神经瘤术后并发幕上硬膜外血肿1例报告[J].第三军医大学学报,1990,12(2):164.

[4] 陈道莅, 蔡宝贤, 薛庆澄. 颅脑手术后并发远隔部位硬脑膜外血肿九例报告[J].中华神经外科杂志,1989,5(3):64-66.