新辅助化疗联合保肢手术治疗骨肉瘤的临床研究

李罡， 金莲锦， 李静， 冯晨， 郑科文， 田力

四肢骨肉瘤是临床上较为常见的原发性骨恶性肿瘤，常见于股骨远端、胫骨与肱骨近端的干骺端等部位，影像学检查中可见患者骨干骨骺端存在明显的成骨性或溶骨性破坏。病理学研究结果显示，骨肉瘤恶性程度较高，临床预后较差，患者远期生存率较低[1-2]。而在近年来的临床研究显示，手术结合辅助放化疗能提升肿瘤的治疗效果，改善患者预后[3]。本研究通过对牡丹江医学院附属红旗医院收治的56例四肢骨肉瘤患者的对比观察，探讨新辅助化疗联合保肢手术在四肢骨肉瘤临床治疗中的应用效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月至2016年1月我院共收治可行保肢治疗的四肢骨肉瘤患者56例。其中常规保肢手术(设为对照组)28例，男16例，女12例；年龄24～49岁，平均年龄30.5岁；肿瘤直径1.5～6.2 cm，平均直径3.4 cm；Enneking分期为Ⅱa期15例，Ⅱb期13例；原发肿瘤位于股骨12例，胫骨10例，肱骨6例；手术方式为灭活再植术18例，人工假体置换术10例。术前新辅助化疗联合保肢手术(设为观察组)28例，男17例，女11例；年龄20～45岁，平均年龄30.1岁；肿瘤直径1.2～6.1 cm，平均直径3.3 cm；Enneking分期为Ⅱa期16例，Ⅱb期12例；原发肿瘤部位股骨12例，胫骨11例，肱骨5例；手术方式为灭活再植术19例，人工假体置换术9例。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 观察组先行新辅助化疗，化疗方案为：表柔比星(EPI)、顺铂(DDP)、甲氨蝶呤(MTX)联合异环磷酰胺(IFO)方案。化疗前1天充分的水化与利尿；第1天，予DDP 100 mg/m2，静脉滴注；第1～3天，EP 90 mg/m2，静脉滴注；第4～10天，MTX 10 mg/m2静脉滴注，每次6 h内滴注完成，滴完后每6 h加用1次亚叶酸钙15 000 mg/m2，静脉注射，共应用12次；第15～19天，IFO 2 000 mg/m2静脉滴注，6 h内滴完，滴完后每6 h加用1次a-巯基乙基磺酸钠盐400 mg，静脉注射，共3次。新辅助化疗以21 d为1个周期，共治疗2个周期。新辅助化疗后2周行常规保肢骨肉瘤切除术，术后辅助化疗方法同术前化疗方案，化疗周期为4个周期。对照组患者直接行保肢骨肉瘤切除术，术后予4个周期相同辅助化疗方案。

1.3 观察指标 参照WHO化疗毒副作用分级标准，观察两组患者化疗期间毒副反应发生情况；6个月后，采用Enneking肢体肌肉骨骼系统肿瘤外科重建术后功能评定标准评价两组患者肢体活动功能，并采用改良癌症患者生活质量测定表(Eortc QLQC-30)评估两组患者生活质量，评估项目包括功能、症状以及健康状况。

2 结果

2.1 观察组和对照组化疗反应比较 观察组和对照组Ⅲ～Ⅳ级化疗反应发生率，详见表1。结果显示两组患者Ⅲ～Ⅳ级化疗反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 观察组与对照组患者Ⅲ～Ⅳ级化疗反应的比较[例(%)]

2.2 观察组和对照组患者肢体功能比较 术后6个月，观察组Enneking评分为25.9±3.0，对照组为24.0±2.8，观察组高于对照组(t=2.445，P=0.017)，差异有统计学意义。

2.3 观察组和对照组患者生活质量评分比较 术后6个月，功能量表显示，观察组患者躯体、情感、认知、社会功能评价均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；症状量表中观察组患者疲乏、恶心呕吐、呼吸困难、食欲不振、便秘、腹泻症状均轻于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组整体健康情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 干预后患者生活质量评分观察组与对照组的比较

3 讨论

骨肉瘤好发于血运丰富的干骺端，临床治疗难度较大，易发生微小血液转移灶，临床上初次确诊的患者中80%已经有微小的血液转移灶[4]，因此骨肉瘤患者大部分死于肺转移或多器官转移。新辅助化疗即术前接受针对性的化疗方案，已在乳腺癌[5]、食管癌[6]、胃癌[7]、结直肠癌[8]等常见恶性肿瘤中广泛应用。Rosen等于1982率先提出对骨肉瘤的治疗采用术前化疗，其目的为最大程度限制、缩小原发病灶，消除肿瘤区域的卫星病灶[9]。蔡茂德等[10]通过对100例骨肉瘤患者分别实施新辅助化疗和术后化疗，结果发现新辅助化疗组和术后化疗患者的5年生存率分别为68.0%和48.0%，差异有统计学意义(P<0.05)；江淮等[11]通过采用新辅助化疗治疗31例肢体骨肉瘤患者，5年无瘤生存患者占61.3%，认为新辅助化疗联合保肢手术是治疗肢体骨肉瘤的理想方法；罗仁峰等[12]研究结果显示新辅助化疗，大剂量氨甲喋呤和顺铂可延长手术时间，而异环磷酰胺可显著增加术前化疗的效果。基于此，我们选择国际上公认的治疗骨肉瘤的一线方案“EPI+DDP+MTX+IFO方案”进行新辅助化疗。EPI、DDP、IFO作为细胞周期非特异性药物，EPI也可直接嵌入DNA碱基对，均可造成肿瘤细胞DNA键的断裂，影响肿瘤细胞DNA与RNA的合成，进而达到破坏肿瘤细胞膜结构与功能的作用[13-17]；DDP可与DNA结合形成铂化合物抑制肿瘤DNA的复制以及癌细胞的分裂[18-24]；IFO则可与DNA发生交叉联结产生肿瘤杀伤作用。且化疗后会形成一个界限清楚的假包膜[25-28]。增加保肢手术机会，降低手术难度，提升患者近远期生存率与生活质量[29-30]。本研究中，采用新辅助化疗结合保肢手术的观察组患者肢体活动功能优于对照组，并且观察组患者生活质量各个维度评分优于对照组，表明采用新辅助化疗能够有效改善患者生活质量及生存时间。而在安全性方面的研究结果显示，术前应用新辅助化疗毒副反应并未明显提升，与对照组比较无明显的差异，这表明新辅助化疗结合保肢手术具有较高的安全性与可行性。

综上所述，采用新辅助化疗结合保肢手术能够有效提升四肢骨肉瘤患者术后肢体运动功能及生存时间，并且不会加剧化疗毒副反应，对提升骨肉瘤患者的临床治疗效果以及生活质量具有重要作用。但本组研究仍存在一定缺点与不足，如样本量较小可能影响结果、结论的客观性，并且本组研究并未进行化疗方案的多样性研究，具体何种化疗方案能够达到最理想的疗效与安全性仍需进一步临床研究证实。

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